KARTU KELUARGA

No.3522121901078351
Nama Kepala Keluarga : SARDAM Desa/Kelurahan : DERU
Alamat : DERU Kecamatan : SUMBERREJO
RT/RW : 006/001 Kabupaten/Kota : BOJONEGORO
Kode Pos : 62191 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SARDAM 3522121406500002 LAKI-LAKI BOJONEGORO 14-06-1950 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU

2 ISTIADAH, S.PdI 3522126406810003 PEREMPUAN BOJONEGORO 24-06-1981 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - - SAMIDAH
2 CERAI HIDUP TERCATAT 09-11-2015 ANAK WNI - - SARDAM DASNING
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 27-07-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

SARDAM MOCH. CHOSIM, SH.MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196306201986031016
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN