KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3216091806120010
: SURYADI Desa/Kelurahan : SUKARAYA
Alamat : KP. KANDANG Kecamatan : KARANG BAHAGIA
RT/RW : 003/006 Kabupaten/Kota : BEKASI
Kode Pos : 17535 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SURYADI 3216091902790010 LAKI-LAKI BEKASI 19-02-1979 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU
2 NURHAYATI 3216104107820031 PEREMPUAN BEKASI 07-01-1982 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 LEONEL JULIUS 3216090604120002 LAKI-LAKI BEKASI 06-04-2012 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 HAYATUN NISA FEPRIANI 3216104102210005 PEREMPUAN BEKASI 01-02-2021 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - OTONG TUNAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - - SANIP SOPIAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SURYADI NOSILAWATI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SURYADI NURHAYATI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 21-03-2023
PENCATATAN SIPIL KAB. BEKASI

SURYADI Dr. H. CARWINDA, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196701091987101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN