KARTU KELUARGA

No.3508062408050536
Nama Kepala Keluarga : SUKAMAT Desa/Kelurahan : SUKOREJO
Alamat : DSN. GOGOSAN Kecamatan : KUNIR
RT/RW : 016/008 Kabupaten/Kota : LUMAJANG
Kode Pos : 67383 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUKAMAT 3508061608570002 LAKI-LAKI LUMAJANG 16-08-1957 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU

2 NGATMINAH 3508064502680002 PEREMPUAN LUMAJANG 05-02-1968 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU

3 HASAN BASRI 3508062503970003 LAKI-LAKI LUMAJANG 25-03-1997 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 02-09-1996 KEPALA KELUARGA WNI - - BASIDIN JUARI
2 KAWIN TERCATAT 02-09-1996 ISTRI WNI - - MARSAM SAENAP
3 KAWIN TERCATAT 18-07-2021 ANAK WNI - - SUKAMAT NGATMINAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 22-10-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KABUPATEN LUMAJANG

SUKAMAT AGUS WARSITO UTOMO, S.Pd.,M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196508191992031010
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN