KARTU KELUARGA

No.3521181706210001
Nama Kepala Keluarga : AGUS SYAHRONI Desa/Kelurahan : GUYUNG
Alamat : KEDUNG REJO II DUSUN. KEDUNG REJO II Kecamatan : GERIH
RT/RW : 001/004 Kabupaten/Kota : NGAWI
Kode Pos : 63271 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AGUS SYAHRONI 3521183007810001 LAKI-LAKI CIREBON 30-07-1981 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 UMI JUBAIDAH 3521186708790002 PEREMPUAN NGAWI 27-08-1979 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 DIANA ALFIANDA SAHRANI 3521186809020001 PEREMPUAN CIREBON 28-09-2002 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 DZAKIRA AULIA SANI 3521186609050001 PEREMPUAN NGAWI 26-09-2005 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 29-05-2002 KEPALA KELUARGA WNI - - ABDULAH SUPRIHATIN
2 KAWIN TERCATAT 29-05-2002 ISTRI WNI - - ANWAR SHODIQ MURJIEM
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - AGUS SYAHRONI UMI JUBAIDAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - AGUS SYAHRONI UMI JUBAIDAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 18-06-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KABUPATEN NGAWI

AGUS SYAHRONI Drs. SUGENG, M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196108171982091001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN