KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3578140301083478
: H. JUNAEDI Desa/Kelurahan : BANJAR SUGIHAN
Alamat : BANJARSUGIHAN 2/10-B Kecamatan : TANDES
RT/RW : 003/004 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60185 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 H. JUNAEDI 3578142702810002 LAKI-LAKI SURABAYA 27-02-1981 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 ADJIE RAHMAT ICWANI 3578142708030003 LAKI-LAKI SURABAYA 27-08-2003 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
3 APRILINA DWI RISFLANY 3578145704080002 PEREMPUAN SURABAYA 17-04-2008 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 RADITYA AKBAR IKSANI 3578141110110003 LAKI-LAKI SURABAYA 11-10-2011 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI TERCATAT 31-01-2022 KEPALA KELUARGA WNI - H. ABD. SALI PURNAMI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - H. JUNAEDI LIA SANDRASARY
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - H. JUNAEDI LIA SANDRASARY
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - H. JUNAEDI LIA SANDRASARY
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 10-01-2023
PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

H. JUNAEDI Agus Imam Sonhaji, ST, M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN