Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN A – 5

UNTUK YANG BERSANGKUTAN


SURAT KEMATIAN
NO. 472 / 243 / 438. 7 . 15 . 4 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada :


Nama : Siti Kholifah
Kelamin : Perempuan
Alamat : Cangkring Rt 09 Rw 03 Kec Krembung

Umur : 43 Tahun
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Senin
Tanggal : 23 Juli 2019
Di : Desa Cangkring

Disebabkan karena : Sakit

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Nama yang melaporkan : Moh. Syahrul Rifai


Hub. Dengan yang mati : Anak Kandung
Cangkring, 23 Juli 2019
KEPALA DESA CANGKRING

SINGGIH SUJATMIKO,Amd. Kep

Anda mungkin juga menyukai