Kudus, 02 Juli 2019

Perihal : Permohonan menjadi Kepada

Perangkat Desa . Yth. Ketua Panitia Pengisian
Perangkat Desa Kedungdowo
Di
Kudus

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fitri Rukmana
Tempat/tanggal lahir : Kudus/27 Maret 1993
Pendidikan : SMA 2 KUDUS
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kedungdowo Rt 02 Rw 03
Kec. Kaliwungu Kab. Kudus

Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk

menjadi Perangkat Desa Kedungdowo Kecamatan Kaliwungu Kabupaten
Kudus, dengan Formasi jabatan sebagai Staff Pemerintahan
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Surat Pernyataan setia pada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan pada
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah;
3. Foto copy ijazah / STTB pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
4. Daftar Riwayat Hidup;
5. Foto copy Akte Kelahiran yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
6. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Perangkat Desa;
7. Surat Pernyataan Bermaterai cukup tidak pernah dihukum karena
melakukan tindak pidana dengan hukuman paling singkat 5 (Lima)
tahun;
8. Surat Keterangan berstatus Warga Negara Republik Indonesia;
9. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh
Pejabat yang berwenang, atau telah diberi keterangan bahwa data yang
ada sesuai dengan data chip, yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang;
10. Surat Keterangan Catatan Kepolisisan (SKCK) yang dikeluarkan dari
kepolisian setempat;
11. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal tetap di wilayah desa yang
bersangkutan apabila sudah diangkat menjadi Perangkat Desa; dan
12. Pas Foto Ukuran 3 x 4 Sebanyak 3 Lembar dan 4 x 6 Sebanyak 3
Lembar.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini
saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

Fitri Rukmana
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Fitri Rukmana

Tempat/Tgl. Lahir : Kudus/27 Maret 1993
Pendidikan : SMA 2 KUDUS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kedungdowo Rt 02 Rw 03
Kec. Kaliwungu Kab. Kudus

Dengan ini menyatakandengan sesungguhnya, bahwa saya

bertaqwakepadaTuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/keyakinan yang
saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kudus,02Juli 2019
Yang Membuat Pernyataan

Fitri Rukmana
 SURAT PERNYATAAN
SETIA PADA PANCASILASEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Fitri Rukmana

Tempat/Tgl. Lahir : Kudus/27 Maret 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kedungdowo Rt 02 Rw 03
Kec. Kaliwungu Kab. kudus

Dengan ini menyatakandengan sesungguhnya,bahwa saya memegang

teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan
Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kudus, 02 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

Fitri Rukmana
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : Fitri Rukmana
2. Umur : 26 thn
3. Tempat, Tanggal Lahir : Kudus/27 Maret 1993
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tinggi Badan : 165
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Status : Belum Menikah
9. No. Handphone : 085600629490 (WA)
10. E-mail : fitrirukmana@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN
1.Lulus SD / MI : MI Tarbiyatus Shibyan KUDUS (2005)
2. Lulus SMP / Mts : MTs NU Nurul Huda KUDUS (2008)
3. Lulus SMA / SMK : SMA 2 KUDUS (2011)

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Buruh Bangunan
2. Montir Sepeda Montor
3. Karyawaan Swasta

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya

dan dapat dipertanggung jawabkan sebagaiaman mestinya.

Kudus, 02 Juli 2019

Hormat Saya

Fitri Rukmana
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Fitri Rukmana

Tempat/Tgl Lahir : Kudus/27 Maret 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA 2 KUDUS
Alamat : Kedungdowo Rt.02 Rw. 03
Kec. Kaliwungu Kab. Kudus

Dengan ini menyatakandengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia

menjadi Calon Perangkat Desa di Desa Kedungdowo Kec. Kaliwungu Kab.
Kudus.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kudus,02 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

Fitri Rukmana
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fitri Rukmana
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl Lahir/Usia : Kudus/27 Maret 1993
Alamat : Kedungdowo
RT / RW : Rt 02 Rw 03
Desa : Kedungdowo
Kecamatan : Kaliwungu
Kabupaten : Kudus
Nomor HP/WA : 085600629490 (WA)

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih,
jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensihukum;
2. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Perangkat Desa
Kedungdowo Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kudus.

Kudus, 02 Juli 2019

Yang membuat pernyataan,

Meterai
6.000,-

Fitri Rukmana
 SURAT PERNYATAAN
BERSTATUS WARGA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Fitri Rukmana

Tempat/Tgl Lahir : Kudus/27 Maret 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA 2 KUDUS
Alamat : Kedungdowo Rt 02 Rw 03
Kec. Kaliwungu Kab. Kudus

Dengan ini menyatakandengan sesungguhnya, bahwa saya benar-

benar berstatus Warga Negara Indonesia dan bertempat tinggal di Desa
Kedungdowo RT: 01 / RW: 03 Kec. Kaliwungu Kab. Kudus.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kudus,02Juli 2019
Yang Membuat Pernyataan

Fitri Rukmana
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL TETAP DI DESA KEDUNGDOWO
APABILA SUDAH DIANGKAT MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Fitri Rukmana

Tempat/Tgl Lahir : Kudus/27 Maret 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA 2 KUDUS
Alamat : Kedungdowo Rt 02 Rw 03 Kec. Kaliwungu Kab. Kudus

Dengan ini menyatakandengan sesungguhnya, bahwa saya benar-

benar bersedia bertempat tinggal tetap di Desa Kedungdowo Kec. Kaliwungu
Kab. Kudus apabila sudah diangkat menjadi Perangkat Desa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kudus,02 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

Fitri Rukmana