Surat Lamaran CPPPK

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Mukhrom Yusuf
Tempat, tanggal lahir : Giri Kencana , 18 Juli 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Profesi Ners
Alamat : JL.Merapi Rt 002 Rw 006 , Desa Marga Bhakti , Kec Pinag Raya
Bengkulu Utara
Nomor Telp./Handphone : 082224094810
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan AHLI PERTAMA
- PERAWAT
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk
3. Asli Ijazah dan Transkrip nilai;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
5. Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai; dan
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani dan dibubuhi emeterai;
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman
resmihttp://sscasn.bkn.go.id.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.Atas perhatian dan perkenan Bapak,
saya ucapkan terima kasih.
Kaur, 30 September 2023

Mukhrom Yusuf
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mukhrom Yusuf
Tempat dan Tanggal Lahir : Giri Kencana, 18 Juli 1993
Agama : Islam
Alamat : Jl. Merapi Rt 002 Rw 006, Desa Marga Bhakti ,Kec Pinag Raya ,
Bengkulu Utara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang suda
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kaur, 30 September 2023

Mukhrom Yusuf
 SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Mukhrom Yusuf
Tempat, tanggal lahir : Giri Kencana , 18 Juli 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Profesi Ners
Alamat : Jl. Merapi Rt 002 Rw 006 , Desa Marga Bhakti , Kec Pinag Raya ,
BengkuluUtara
Nomor Telp./Handphone : 082224094810
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Kaur,30 September2023

Mukhrom Yusuf
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :Mukrom Yusuf
Tempat, tanggal lahir : Giri Kencana , 18 Juli 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Profesi Ners
Alamat : Jl. Merapi Rt 002 Rw 006 , Desa Marga Bhakti , Kec Pinag Raya
Bengkulu Utara
Nomor Telp./Handphone : 082224094810
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kaur , 30 September 2023

Mukhrom Yusuf