Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan Ahli Pertama
Arsiparis (isi nama formasi jabatan sesuai dengan yang dilamar)
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuai persyaratan)
1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih berlaku /Bukti Identitas
Kependudukan lainnya;
3. Asli Ijazah dan Transkrip nilai;
4. Surat pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-materai;
5. Surat pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-materai;
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang – Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-materai;
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
(Putut Subarkah)
SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
(Putut Subarkah)
SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Putut Subarkah
Tempat, tanggal lahir : Banjarnegara, 10 November 1994
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia ( WNI )
Pendidikan Terakhir : Sarjana ( S-1 ) Manajemen
Alamat : Kendaga RT.004/RW.001 Kec. Banjarmangu, Kab.
Banjarnegara, Prov. Jawa Tengah
Nomor Telp./Handphone : 081327318952
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan.
(Putut Subarkah)
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA UUD 1945,
PANCASILA, NKRI, DAN PEMERINTAHAN YANG SAH
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
( Putut Subarkah)