SURAT PERNYATAAN

TENTANG PERNYATAAN HAK ASUH ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / Suami / Istri : NANANG KUSPRIYADI
NIK : 330412090797003
Agama : Islam
Alamat : Desa Tangkisan RT 01 / 03 Kec. Punggelan

Dengan ini saya menyatakan hak asuh anak sepenuhnya dengan ikhlas dan rela tanpa menuntut
imbalan. Untuk dirawat dibesarkan dan dijadikan anak kandung. Dan apabila dikemudian hari
saya menuntut kepada bapak NANANG KUSPRIYADI dan Ibu KUSPRIHATINI maka saya
akan berhadapan dengan hokum yang berada/berlaku.
Dan saya menyerahkan sepenuhnya anak saya kepada keluarga :
Nama / Suami / Istri : Tachiky Ade Indrawati
NIK : 3304084305640003
Agama : Islam
Alamat : Madukara Kalipura RT 02 RW 02

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan/tekanan dari pihak lain untuk dapat
digunakan sebagai mestinya.

Dibuat di : Banjarnegara
Tanggal : 7 Maret 2023
Yang membuat pernyataan

NANANG K. TACHIKY ADE I Tachiky Ade I

SAKSI 1 : HARTOYO
SAKSI 2 : KOMARIYAH
 SURAT PERNYATAAN HAK WALI ASUH ANAK

Pada hari selasa, tanggal 7 tahun 2023 saya yang bertanda tangan :
Nama : NANANG KUSPRIYADI
Tempat/Tgl lahir : Banjarnegara, 9 Juli 1997
Jenis kelamin : Laki – laki
Alamat : Punggelan / Tangkisan RT 03 RW 01 Kec. Punggelan Kab. Banjarnegara
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : ……………………….

Adalah ayah kandung dari seorang anak bernama JEASEN GEVIN FEE AOZORA FAMES.
Dengan ini saya telah menyerahkan HAK WALI ASUH ANAK SAYA kepada :

Nama : TACHIKY ADE INDRAWATI

Tempat/Tgl lahir : Banjarnegara, 24 Desember 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Punggelan / Tangkisan
Agama : Islam
Pekerjaan : Rumah Tangga
Status : ……………………….

Dalam hal ini saya katakan dengan tulus dan ikhlas menyerahkan "HAK ASUH ANAK saya
kepada Ibu kandungnya yang bernama TACHIKY ADE INDRAWATI, saya lakukan dalam
keadaan sadar sehat jasmani rohani tanpa unsur paksaan dari pihak manapun. Hal ini saya
lakukan karena saya bekerja menafkahi anak saya jika suatu saat ada pihak dari keluarga saya
yang akan mengganggu gugat orang tua wali asuh anak saya, maka saya akan bertanggung jawab
membela orang tua dari wali hak asuh anak saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat PEGANGAN apabila kemudian hari terjadi hal - hal
yang tidak diinginkan.

Banjarnegara, 7 Maret 2023

Ibu kandung

NANANG KUSPRIYADI
TACHIKY ADE INDRAWATI

SAKSI 1 : HARTOYO Tachiky Ade I

SAKSI 2 : KOMARIYAH
 PERNYATAAN ORISINALITAS TUGAS AKHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANANG KUSPRIYADI
NIK : 330412090797003
Jurusan/Konsentrasi : Hukum Keluarga Islam
Fakultas : Syariah
Alamat : Punggelan / Tangkisan RT 01 RW 03 Kec. Punggelan Kab. Banjarnegara

Menyatakan dengan sesungguhnya, bawha skripsi yang berjudul :

HAK ASUK ANAK YANG DIBEBANKAN KEPADA IBU AKIBAT PERCERAIAN
( ANALISIS PUTUSAN PENGADILAN AGAMA BANJARNEGARA )
Adalah hasil karya pribadi yang tidak mengandung “ plagiarisme dan tidak berisi materi yang di
publikasikan atau ditulis orang lain, kecuali kutipan yang telah disebutkan sumbernya sesuai
dengan ketentuan yang benar”.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka peneliti siap mempertanggungjawabkannya sesuai
hokum yang berlaku, termasuk pencabutan gelar yang saya peroleh dari skripsi ini.

Banjarnegara Maret 2023

Yang menyatakan

Tachiky Ade I