SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FARHAN MAIKEL

Tempat Tanggat Lahir : Pamulang Tangsel, 05–06–2003
Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Kp. Warung Borong RT. 01 / 02 Desa Bojong Rangkas
Kec. Ciampea Kab. Bogor

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama : Laura Putri Maharani

Tempat Tanggat Lahir : Bogor, 07–02–2004
Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Warung Borong RT. 01 / 02 Desa Bojong Rangkas
Kec. Ciampea Kab. Bogor

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta
syari’ah Islam pada tanggal 05 Juli 2023 dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, Dan bilamana kemudian hari terjadi hal–hal tak benar serta tak diinginkan, maka
bersedia untuk diproses secara hukum menurut undang–undang yang berlaku dan tidak akan
melibatkan pihak manapun.
Bogor, 07 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan

Farhan Maikel
Saksi – Saksi :
1. Kevin 2. Ipul 3. Asep

...... ...... ......

Diketahui,
Kepala Desa Bojong Rangkas

H. IDING HABUDIN, BA