Anda di halaman 1dari 1

DINAS KOPERASI USAHA KECIL DAN MENENGAH

KABUPATEN BOGOR
REGISTRASI WIRA USAHA BARU
KABUPATEN BOGOR
TAHUN 2019
1. Nama Usaha/Merk : …......……………..……………………......................
2. Mulai Berdiri : Tahun…………….……………………......................
3. Nama Pengusaha / Pemilik : …......……………..……………………......................
(lampirkan Poto Copy KTP, Foto Pemilik)

4. Tempat, Tgl Lahir : …......……………..……………………......................


5. Badan Usaha : PT / CV / UD / FA / Perorangan
6. Nomor NPWP(lamp.poto copy) : …......……………..……………………......................
7. Alamat : …......……………..……………………......................
: …......……………..……………………......................
8. Kontak Person/ Hp/E-mail : …......……………..……………………......................
9. Produk yang dihasilkan : …......……………..……………………......................
(lampirkan foto produk)

10. Pemasaran : …......……………..……………………......................

 Pemasaran Produk : KEC. KAB. PROPINSI NASIONAL INTERNASIONAL


11. Permodalan

 Permodalan : SENDIRI BANK BUMN KOPERASI SWASTA DLL.


12. Perijinan

 Perijinan/Legalitas Yg dimiliki : IUMK SIUP TDP NPWP HAKI PIRT HALAL

(lampirkan fotocopy perizinan/legalitas)


13. Jumlah Karyawan : .................................................................................
14. Modal Sendiri : Rp. ........................................
15. Modal Luar : Rp. ........................................
16. Omset Penjualan / Tahun : Rp. ........................................
17. Laba Keuntungan / Tahun : Rp. ........................................
18. Jumlah Asset : Rp. ........................................
FOTO PRODUK
Foto
Cibinong, 2019
pemilik

3X4

( ........................................................ )

Anda mungkin juga menyukai