SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris Almarhumah NAIYAH BINTI ADJI, menyatakan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhumah NAIYAH BINTI ADJI
bertempat tinggal terakhir di RT. 010/RW 001 Kelurahan Tengah Kecamatan Kramat Jati Kota
Administrasi Jakarta Timur, pada tahun 1995 telah meninggal dunia di Jakarta. Semasa hidupnya
almarhumah hanya menikah dengan Nangki yang telah meninggal dunia. Dari pernikahannya
dilahirkan 2 (dua) orang anak, 1 (satu) orang hingga kini masih hidup dan 1 (satu) orang lagi telah
meninggal dunia yaitu :
1. Nama : Amina
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 07 Oktober 1943
Alamat : Gg. Cempedak II RT. 001/RW. 003 No. 48 Kelurahan Tengah
Kecamatan Kramat Jati Jakarta Timur
No. KTP : 3175044710430003
2. Nama : Adjir bin Nangki (Almarhum)
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 05 Maret 1939
Alamat : Jl. Inpres RT. 002 / RW. 002 Kelurahan Tengah Kecamatan Kramat Jati
Jakarta Timur
No. KTP : 3175040503390001
Tanggal Wafat : 25 Oktober 2022

2 (dua) orang anak tersebut di atas adalah satu-satunya (segenap) ahli waris Almarhumah NAIYAH
BINTI ADJI. Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya, kami
menjamin kebenaran data dan ada tanda tangan para ahli waris serta kami menjamin tidak ada lagi
yang berhak mewarisinya.
Apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami dianggap telah memberi keterangan palsu
kepada pemerintah, sesuai Pasal 242 KUHP ayat 1,2 dan3, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, dan membebaskan para saksi, pengurus RT, RW dan
Pejabat Instansi terkait (Lurah Tengah dan Camat Kramat Jati) dari segala tuntutan atau gugatan baik
perdata maupun pidana.
Pernyataan Ahli Waris ini dipergunakan untuk mengurus segala sesuatu yang berkaitan dengan
Almarhumah NAIYAH BINTI ADJI.

Jakarta, 10 April 2023

Para Ahli Waris

AMINA
Mengetahui :
Ketua RT 001/003 Ketua RW. 003
Kelurahan Tengah Kelurahan Tengah

………………………….. ……………………………..

Nomor : Nama :
Tanggal : Nomor :
Camat Kramat Jati Lurah Tengah

………………………… ……………………………….