Bantaeng, 14 Desember 2023

Perihal : Permohonan Pelimpahan Nomor Porsi

Jemaah Haji Meninggal Dunia

Kepada Yang Terhormat,

BAPAK KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KAB. BANTAENG
Di –
Bantaeng

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Manai
Tempat, Tanggal Lahir : Bantaeng, 31-12-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Lokasia RT 001 RW 001 Dusun Buakang Paliang Desa Bonto
Lojong, Kecamatan Bantaeng, Kabupaten Bantaeng
No. Handphone/WA : 081 243 320 298
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat merekomendasikan saya selaku
Suami, sebagai Penerima Pelimpahan Nomor Porsi Jamaah Haji Meninggal Dunia yang Tersebut
datanya dibawah ini :
Nama : Syamsia
Nomor Porsi Haji : 2300201355
Tempat, Tanggal Lahir : Bantaeng, 12/10/1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lokasia RT 001 RW 001 Dusun Buakang Paliang Desa Bonto
Lojong, Kecamatan Bantaeng, Kabupaten Bantaeng
Sebagai pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagaimana dipersyaratkan yaitu :
1.Asli Akte Kematian
2.Asli Surat Keterangan Ahli Waris
3.Surat Kuasa Penunjukan Pelimpahan Nomor Porsi Jemaah Meninggal Dunia.
4.Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Penerima Pelimpahan Nomor Porsi.
5.Asli Bukti Setoran Awal Nomor Porsi Jemaah Haji.
6.Salinan KTP Penerima Pelimpahan Nomor Porsi Yang Dilegalisir.
7.Salinan KARTU KELUARGA Penerima Pelimpahan Nomor Porsi Yang Dilegalisir.
8.Salinan Akte Kelahiran Penerima Pelimpahan Nomor Porsi.
9.Salinan Buku Nikah/Duplikat Buku Nikah/Isbat Nikah
10. Asli Buku Rekening Tabungan Haji Jemaah Haji Meninggal Dunia.
11. Asli Buku Rekening Syariah Penerima Pelimpahan Nomor Porsi
12. Pas Foto 3x4 Cm = 10 Lembar.
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenaan Bapak saya khaturkan banyak terima
kasih.
Wassalam.
Pemohon

Manai
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LELI
Tempat dan Tgl Lahir : Bantaeng, 06-11-2000
Status Keluarga Dengan
Jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat : Lokasia RT 001 RW 001 Dusun Buakang Paliang Desa Bonto
Lojong, Kecamatan Bantaeng, Kabupaten Bantaeng
Dengan ini secara bersama sama memberikan kuasa kepada :
Nama : MANAI
Tempat dan Tgl Lahir : Bantaeng, 31-12-1970
Status Keluarga Dengan
Jemaah meninggal dunia : Suami
Alamat : Lokasia RT 001 RW 001 Dusun Buakang Paliang Desa Bonto
Lojong, Kecamatan Bantaeng, Kabupaten Bantaeng.
Nama Ayah : SAMANI
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji meninggal dunia atas nama SYAMSIA nomor
Porsi 2300201355 dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun . . . . . . .
H/……….M atau tahun berikutnya.

Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yag
diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantaeng, 14 Desember 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

MANAI LELI
Mengetahui
No.Reg. ………..
Ketua RT Kepala Desa Ketua RK

SANSU SABIR,S.Pdi SAKARI

No.Reg. …………….
Camat Uluere

H. AMIRUDDIN S.Sos.,M.Si
Nip. 1969034 200604 1 019
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Manai
Tempat, Tanggal Lahir : Bantaeng, 31-12-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lokasia RT 001 RW 001 Dusun Buakang Paliang Desa Bonto
Lojong, Kecamatan Bantaeng, Kabupaten Bantaeng

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji regular yang meninggal dunia atas nama Siok
sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan.

Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa penerima
pelimpahan nomor porsi jemaah haji meninggal dunia maka saya siap bertanggung jawab secara administrasi
dan atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bantaeng, 14 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan

MANAI