SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTERI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SURAJI
NIK : 1803041506850005
Tempat Tanggal Lahir: Sindang Agung, 15-06-1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 09 Desa Pagar Desa
Kecamatan Bayung Lencir
Kabupaten Musi Banyuasin

Adalah suami/isteri*) dari :

Nama : YAYAH
NIK : 1613044102680001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Suka Bumi, 01-02-1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 09 Desa Pagar Desa Kec. Bayung Lencir
Kab. Musi Banyuasin

Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor :

………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan
akibat pernyataan ini menjadi tidak sah.

Pagar Desa, 06 Januari 2020

Saksi 1 Saya yang menyatakan,
Sdr. Mat Basudin
Materai 6000
( )

SURAJI

Saksi 2
Sdr. Marwan

( )

Catatan : - Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan
dengan akta perkawinan atau akta nikah..