SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI

PASANGAN SUAMI ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSDI
Tempat Tanggal Lahir : Desa Balai, 05-09-1970
NIK : 1101060509700002
Pekerjaan : Sopir
Agama : Islam
Alamat : Ds. Sidomulyo I Kampung Argomulyo
Menyatakan bahwa :
Nama : OKTA SAGITA
Tempat Tanggal Lahir : Banjit, 06-09-1997
NIK : 1808094609970001
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : LK. III Kelurahan Pasar Banjit
Adalah istri dari
Nama : SUSIANDI
Tempat Tanggal Lahir : Argomulyo, 20-03-1995
NIK : 1808032003950004
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Ds. Rejomulyo 2, Kampung Argomulyo
Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga ( KK) Nomor : 1808031304180002 .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar. Maka, saya bersedia di proses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak
sah.

Cicadas, 06 Juni 2022

Saksi I Saya yang menyatakan,

(……………………….) (…………………………….)

Saksi II

(……………………….)

Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta perkawinan atau akta nikah.
*) Pemohon/Orang Tua
**) coret yang tidak perlu
***) ditulis nama ibukota/ Kabupaten kota , Tanggal,Bulan dan Tahun
****) saksi adalah penduduk yang mengetahui pada saat SPTJM ini dibuat
 SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUSIANDI
Tempat Tanggal Lahir : Argomulyo, 20-03-1995
NIK : 1808032003950004
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Ds. Rejomulyo 2, Kampung Argomulyo
Menyatakan bahwa :
Nama : OKTA SAGITA
Tempat Tanggal Lahir : Banjit, 06-09-1997
NIK : 1808094609970001
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : LK. III Kelurahan Pasar Banjit
adalah istri sah saya, yang telah saya dinikahi secara hukum agama Islam dengan wali nikah
Usman Sopian , selaku Keluarga dari Istri pada tanggal 06 Juni 2022 di Cicadas, Bogor dengan
sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila terdapat kesalahan saya
akan bersedia menjalani ketentuan hukum yang berlaku.

SUAMI ISTRI

SAKSI I SAKSI II

[………………………] [……………………………]