SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Mujiati

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl lahir : JOMBANG,/16-09-1968

Agama : Islam

Status perkawinan : Cerai/Mati

NIK : 6112075609680002

Alamat : Dusun Suka Damai

Adalah benar orang tua dari calon mahasiswa :

Nama : Basral Hamidi Hutasuhut

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/Tgl lahir : Rasau Jaya,/20-09-2003

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum Kawin

NIK : 6112072009030002

Menyatakan bahwa,saya selaku orang tua (ibu) memiliki penghasilan perbulannya sebesar RP.0
perbulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila data yang saya berikan tidak
benar, maka saya bersedia diproses secara hukum.

Mengtahui, Dusun Suka Damai,18 Juli 2022

Lurah Yang membuat pernyataan,

FATKHURROKHIM (Mujiati)