SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua/Wali : Wahyudi

Alamat Orang tua/Wali : Jl. H. Kamang Bawah, Rt.001/010, Pondok Labu, Cilandak,
Jakarta Selatan
Nomor Telepon Rumah :-
Nomor HP Orang tua/Wali : 081385918577

adalah Orang tua/Wali dari peserta Penerimaan Mahasiswa Baru STKIP Kusuma Negara
Tahun Akademik 2023/2024 :

Nama : Tri Wahyuningsih

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 18 Juli 2003
Alamat Sesuai KTP/KK : Jl. H. Kamang Bawah, Rt.001/010, Pondok Labu, Cilandak,
Jakarta Selatan
Nama Sekolah : SMAS Darul Kholidin Bogor
Nomor HP : 082112760290

menerangkangkan dengan sesungguhnya bahwa Saya bekerja sebagai Sopir dan

berpenghasilan rata-rata perbulan Rp. 1.500.000 – 2.000.000 (satu juta lima ratus ribu rupiah
– dua juta rupiah) dengan jumlah tangguan keluarga sejumlah: 3 orang)

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apalabila informasi yang
saya sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima
sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

Jakarta, 20 Juli 2023

Mengetahui Yang Menyatakan

Kepala Desa/Lurah Orang tua/Wali

……………………………………. ……………………………………

Catatan:
Tidak diperkenankan mengubah format surat keterangan ini.
*) = Coret yang tidak perlu.
**) = Yang dimaksud tanggungan keluarga adalah jumlah anak yang belum bekerja dan
menjadi tanggungan kepala keluarga dan terdaftar dalam Kartu Keluarga.