SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................
NUPTK *
NIK : ..................................................................
KK : ..................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ..................................................................
Jabatan/Pekerjaan : ..................................................................
Alamat rumah : ..................................................................
Unit kerja/Lembaga : ..................................................................

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Nama saya benar – benar tercantum di data DAPODIK/SIMPATIKA/SIMANTAP, di
Lembaga kami.
2. Sebagai Pendidik (Guru) tidak/belum menerima dana tunjangan profesi (dana
sertifikasi);
3. Tidak pernah atau sedang menerima paket bantuan Jaring Pengaman Sosial
Penanganan dan Pencegahan Dampak Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19) dari pihak manapun di Kabupaten Pamekasan, seperti misalnya; Bantuan Langsung
Tunai (BLT), Program Keluarga Harapan (PKH) atau bantuan yang sejenis, baik secara
individu maupun keluarga dalam 1 (Satu) Kartu Keluarga/KK
4. Tidak akan pernah menerima bantuan seperti tersebut di atas (diktum 3) selama
mendapat Bantuan Langsung Tunai (BLT) PTK, apabila di kemudian hari nanti ada
pihak atau lembaga lain (lembaga pemerintah) yang menawarkannya, baik secara
individu maupun keluarga dalam 1 (Satu) Kartu Keluarga/KK
5. Apabila pernyataan tersebut di atas salah atau ketentuan tersebut di atas saya
langgar/tidak ditepati, saya menyatakan bertanggung jawab dan bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan, **
Yang Menyatakan,
Materai
6.000,-
____________________________

Mengetahui/Menyatakan, Mengetahui/Menyatakan,
Nama tersebut di atas benar – benar Nama tersebut di atas benar – benar warga
tercantum di DAPODIK/SIMPATIKA/ Desa/Kelurahan ...........................
SIMANTAP *** di Sekolah/Madrasah/ dan tidak pernah/sedang menerima
Pondok ............................................ bantuan (BLT) Dampak COVID-19
Kepala Sekolah/Madrasah/Kabag. Kesra Kepala Desa/Lurah

_____________________________ ____________________________
NIP. ****

Keterangan:
* : Diisi salah satu
** : Sesuai tanggal pembuatan pernyataan
*** : Coret yang tidak perlu
**** : Apabila ada (PNS/ASN)