SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................

Tempat, tanggal lahir : ...............................

No.Tlp/HP : ...............................

Alamat : ...............................

Adalah orang tua dari

Nama :...............................

Tempat, tanggal lahir :...............................

Alamat : ...............................

No Pendaftaran : …………………...

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengurus Akta Kelahiran
dan Kartu Keluarga anak saya untuk keperluan pendataan dan persyaratan Calon Peserta Didik
Baru TP.2020/2021. Dan saya sanggup menyelesaikan Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga
paling lambat tanggal 10 Agustus 2020. Jika Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga tersebut tidak
selesai sesuai dengan waktu yang ditentukan, maka anak saya dinyatakan belum terdaftar sebagai
Peserta Didik di SD Negeri 10 Minas Timur.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan dari
pihak mana pun. Apabila tidak di laksanakan di kemudian hari maka saya siap bertanggung jawab
sesuai dengan aturan yang berlaku.

Minas, …...........................2020
Yang Membuat Pernyataan
Orang tua/wali murid

Materai 6000

....................................