SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Pendamping PKH
Kecamatan ………….

dengan ini mengajukan permohonan pergantian pengurus KPM PKH dari:

No peserta :
Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tempat/ Tanggal Lahir :

menjadi:

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Nama ibu Kandung :
Hubungan Keluarga : Suami/anak

dikarenakan nama yang bersangkutan sakit/telah meninggal dunia pada 20 Juni 2013.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

seperlunya.

Dikeluarkan di Rantauprapat
Pada tanggal Maret 2020

Dibuat oleh

Pendamping PKH

Kecamatan ……………….

Meterai 6000

Nama Pendamping