Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
DESA KARANGJAMBU
Jl. Raya Karangjambu Kec.Balapulang Kab.Tegal
Kode pos 52464

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : ….. / 004 / I / 2021

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Karangjambu Kecamatan Balapulang


Kabupaten Tegal menyatakan :

Nama : ALENA ULFAH AZAHRA


Tempat & Tanggal lahir : Tegal, 02-12-2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Ds. Karangjambu RT 001 RW 006
Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal
Adalah keluarga tidak mampu / miskin, dan akan digunakan untuk ,
Keperluan : Sebagai Syarat Pembuatan Kartu BPJS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

TKSK Kec.Balapulang Karangjambu, 29 Januari 2021


Kepala Desa Karangjambu
No : ............................................

Tgl : ............................................

RUDI HARIYANTO MOCH ASMAWI,SH


NO : 332804 0506

Mengetahui,
Camat Balapulang

....................................................
NIP....................................................

Anda mungkin juga menyukai