PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 52464

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /001/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan

Balapulang Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RUMINAH
Tempat, Tgl. Lahir : Tegal, 01 Juli 1947
NIK : 3328044107470260

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Cenggini Rt 003/001

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili
di Desa Cenggini Rt 003 Rw 001 Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Cenggini, 28 Februari 2022

A.N Kepala Desa Cenggini

MUHAJIR
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 52464

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 383/001/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan

Balapulang Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : INDRA RIFKIYAJI

Tempat, Tgl. Lahir : Tegal, 26 Febuari 1997
NIK : 3328042602970006

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawinn
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Cenggini Rt 002/003

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili
di Desa Cenggini Rt 002 Rw 003 Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Cenggini, 07 September 2021

Kepala Desa Cenggini

TITIK KURNIATI
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 52464

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 384/001/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan

Balapulang Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. AFKI ZAMZAMI

Tempat, Tgl. Lahir : Tegal, 21 Agustus 2000
NIK : 3328042108000006

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Cenggini Rt 002/003

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili
di Desa Cenggini Rt 002 Rw 003 Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Cenggini, 07 September 2021

Kepala Desa Cenggini

TITIK KURNIATI
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 52464

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : .........../001/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan

Balapulang Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………..
Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………..

Agama : ……………………………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………………..
Alamat : Cenggini RT ….. / RW …..

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili
di Desa Cenggini RT …... RW …… Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Cenggini, ………………………2021
An. Kepala Desa Cenggini

MUHAJIR
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 52464

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 144 / 001 / III / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan

Balapulang Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUSHOLA NURUL HIKMAH

Alamat : Desa Cenggini RT.04/01 Kec. Balapulang Kab. Tegal
No. Telphone : 081213052472

Dengan ini menerangkan bahwa nama Mushola diatas benar berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Mengetahui, Cenggini, 16 Maret 2018

Kepala Desa Cenggini Kepala Desa Cenggini

............................................... ..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 52464

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / 001 / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan

Balapulang Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ...........................................................................................
NIK : ...........................................................................................
No. KK : ...........................................................................................

Jenis Kelamin : ...........................................................................................

Agama : Islam
Status Perkawinan : ...........................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cenggini RT. / Kec. Balapulang Kab. Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili
di Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Mengetahui, Cenggini, ..........................

Kepala Desa Cenggini Kepala Desa Cenggini

............................................... ..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 52464

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : .566 / 001 / XII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan

Balapulang Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PURWANINGSIH
Tempat, Tgl. Lahir : Tegal, 14 September 1983
NIK : 3328045409830002
No. KK : 3328041407110041

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cenggini RT. 001 /002 Kec. Balapulang Kab. Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili
di Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Mengetahui, Cenggini, 13 Desember 2017

Kepala Desa Cenggini Kepala Desa Cenggini

............................................... ..........................................

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
 DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 539 / 001 / XI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan

Balapulang Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAIDAH SAENI

Tempat, Tgl. Lahir : Tegal, 30 – 04 -1985
NIK : 3328047004850005
No. KK : 3328041611130004

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cenggini RT. 006 /001 Kec. Balapulang Kab. Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili
di Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Mengetahui, Cenggini, 23 November 2017

Kepala Desa Cenggini Kepala Desa Cenggini

............................................... ..........................................

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 Nomor : 539 / 001 / XI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan

Balapulang Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAIDAH SAENI

Tempat, Tgl. Lahir : Tegal, 30 – 04 -1985
NIK : 3328047004850005
No. KK : 3328041611130004

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cenggini RT. 006 /001 Kec. Balapulang Kab. Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili
di Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Mengetahui, Cenggini, 23 November 2017

Kepala Desa Cenggini Kepala Desa Cenggini

............................................... ..........................................

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 526 / 001 / XI / 2017
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan
Balapulang Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ROYANAH
Tempat, Tgl. Lahir : Tegal, 21 Mei 1950
NIK : 3328046105500001
No. KK : 3328042611140004

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cenggini RT. 003 /001 Kec. Balapulang Kab. Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili
di Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Mengetahui, Cenggini, 20 November 2017

Kepala Desa Cenggini Kepala Desa Cenggini

............................................... ..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 527 / 001 / XI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan

Balapulang Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAUNAH
Tempat, Tgl. Lahir : Tegal, 01 Juli 1944
NIK : 3328044107440028
No. KK : 3328042302081227

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cenggini RT. 005 /001 Kec. Balapulang Kab. Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili
di Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Mengetahui, Cenggini, 20 November 2017

Kepala Desa Cenggini Kepala Desa Cenggini

............................................... ..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / 001 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan

Balapulang Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .............................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .............................................................................................
NIK : .............................................................................................
No. KK : .............................................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................................

Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin *)
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Cenggini RT. / Kec. Balapulang Kab. Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili
di Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Mengetahui, Cenggini, ............................ 20

Kepala Desa Cenggini Kepala Desa Cenggini

............................................... ..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
TTEE DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 450/ 001 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MEI NATASYA MAULIDIYA

Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 07-05-2003
NIK : 3328044705030004
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Cenggini Rt 003/002 Kec. Balapulang Kab. Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Mengetahui, Cenggini, 05 Oktober 2017

Kepala Desa Cenggini Kepala Desa Cenggini

............................................... ..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
TTEE DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 448/ 001 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SANIPAH
Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 01 Juni 1961
NIK : 3328044106610002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Cenggini Rt 01/02 Kec. Balapulang Kab. Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Mengetahui, Cenggini, 03 Oktober 2017

Kepala Desa Cenggini Kepala Desa Cenggini

............................................... ..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
TTEE DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 447/ 001 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SLAMET BAEHAQI

Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 13 Februari 1985
NIK : 3328041302850004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Cenggini Rt 01/04 Kec. Balapulang Kab. Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Mengetahui, Cenggini, 03 Oktober 2017

Kepala Desa Cenggini Kepala Desa Cenggini

............................................... ..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
TTEE DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 448/ 001 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KHANIFAH
Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 15 Januari 1990
NIK : 3328045501900003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Cenggini Rt 01/04 Kec. Balapulang Kab. Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Mengetahui, Cenggini, 03 Oktober 2017

Kepala Desa Cenggini Kepala Desa Cenggini

............................................... ..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
TTEE DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 424/ 001 / IX / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AJI ARIPIYANTO

Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 15 Agustus 1997

NIK : 3328041508970008

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Kawin

Kewarganagaraan : Indonesia

Alamat : Cenggini Rt 01/04 Kec. Balapulang Kab. Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Mengetahui, Cenggini, 15 September 2017

Kepala Desa Cenggini Kepala Desa Cenggini

............................................... ..........................................

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663
TTEE
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 346 /001/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : BAMBANG
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 20 Maret 1981
NIK : 3328040111820008
No. KK : 3328040403160008
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Cenggini RT.003/002 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagaimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Cenggini, 8 Agustus 2017

Kepala Desa Cenggini Pemohon

............................................... ..........................................

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663
TTEE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 337 /001/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : WASKUD
 Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL,
NIK :
No. KK :
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Cenggini RT.001/001 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagaimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Cenggini, 1 Agustus 2017

Camat Balapulang Kepala Desa Cenggini

............................................... ..........................................

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663
TTEE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 322 /001/VIII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DARMA
Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 05 Oktober 1944
NIK : 3328040510440001
No. KK : 3328042512120002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
 Alamat : Ds. Cenggini RT.001/001 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orag yang bersangkutan benar tingal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Cenggini, 24 Juli 2017

Camat Balapulang a.n Kepala Desa Cenggini

................................................ MUHAJIR

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663
TTEE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 315 /001/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten
Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NASIPAH
Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 14 Februari 1963
NIK : 3328045402630001
No. KK : 3328040303080208
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Cenggini RT.003/004 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orag yang bersangkutan benar tingal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
 DIKELUARKAN DI : Cenggini
PADA TANGGAL : 19 Juli 2017

a.n KEPALA DESA CENGGINI

ABDUL KHARIS

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663
TTEE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /001/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten
Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUDARMANTO
Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 16 Maret 1993
NIK : 3328040107960137
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Cenggini RT.03/04 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orag yang bersangkutan benar tingal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Cenggini
PADA TANGGAL : 17 Juli 2017

KEPALA DESA CENGGINI

.........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663
TTEE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /001/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten
Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KIKI SAPUTRA
Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 17 November 2000
NIK : 3328041711010003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Cenggini RT.04/02 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orag yang bersangkutan benar tingal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Cenggini
PADA TANGGAL : 12 Juli 2017

KEPALA DESA CENGGINI

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663
TTEE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 Nomor : /001/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten
Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : BAHROWI
Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 24 OKTOBER 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Cenggini RT.03/04 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orag yang bersangkutan benar tingal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Cenggini
PADA TANGGAL : 20 Juli 2017

a.n KEPALA DESA CENGGINI

H. KHAFIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
Alamat : Dk.Sarang Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal, Kode Pos 55663
TTEE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /001/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten
Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : EKA NURKHAYATUN
Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 14 Sepetember 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Ds. Cenggini RT.03/04 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa orag yang bersangkutan benar tingal berdomisili di Desa
Cenggini Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Cenggini
PADA TANGGAL : 20 Juli 2017

a.n KEPALA DESA CENGGINI

H. KHAFIDIN