Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAHAGIA
Jl. K.H. A Tajuddin No. 2 Kelurahan Bahagia Kecamatan Babelan
Telp. 021-89236770 E-mail :puskesmasbahagia@gmail.com
Bekasi – Jawa Barat 17610

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NO. 440/563/ PKM-BHG / VI / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Bahagia, menerangkan bahwa:

Nama : DWITA SUHARTI


NIK : 3275015304630022
Tempat /Tanggal Lahir : Jakarta , 13 April1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 57 Tahun
Alamat : Irigasi Prima Raya RT 11/11 Kel. Bekasi Jaya, Kec. Bekasi
Timur, Kota Bekasi, Jawa Barat

Berdasarkan surat kematian dari Kelurahan Bahagia No.151.32/167/PEM.BHG/VI/2020


Dinyatakan telah meninggal dunia pada;

Hari : Jum’at
Tanggal : 5 Juni 2020
Pukul : 02:00 WIB
Di : Villa Mutiara Gading 3 Blok G 9 No. 21 Kebalen Babelan
Kab. Bekasi Jawa Barat
Disebabkan karena : Sakit
Diagnosa : Heart Failure

Demikian surat ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 5 Juni 2020


Kepala UPT Puskesmas Bahagia

Hj.Sumiah,S.ST,M.Si
NIP: 196801111989012003

Anda mungkin juga menyukai