5/15/2018 SuratKematian -slidepdf.

com

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN LOSARANG

KUWU SANTING
Jl. Tuan Segara No. 11 No. Hp 081313246322 Kode Pos 45253

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 / /DS 2012/ /2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Santing Kecamatan Losarang

Kabupaten Indramayu, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .......................................................

Umur : .........Tahun

Pekerjaan : ......................................................

Alamat : RT.........RW.........Desa Santing

Kec. Losarang Kab. Indramayu

Nama tertera di atas benar penduduk Desa Santing dan telah meninggal dunia pada :

Hari : ....................................................

Tanggal : ....................................................

Di : Desa Santing Kec. Losarang Kab. Indramayu.

Demikin Surat Keterangan ini di buat untuk dapat di gunakan sebagaimana

mestinya.

Santing,..................................20.....

KUWU SANTING

KARMAN

http://slidepdf.com/reader/full/surat-kematian-55ab4e1c0b323 1/2
5/15/2018 SuratKematian -slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/surat-kematian-55ab4e1c0b323 2/2