Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP TIRTAJAYA
Jl. Pisangsambo Desa Sabajaya Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang
Email : pkmtirtajaya@gmail.com / pkm_tirtajaya@karawangkab.go.id Kode Pos 41357

SURAT KETERANGAN
Nomor: 440/ /PKM.TJ/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. DARYANTO
NIP : 19770609 201412 1 001
Jabatan : Dokter Fungsional
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tirtajaya

Menerangkan,
Nama : SAMAN
Umur : 62 Tahun
Alamat : Dusun Tamiang RT/RW 001/004 Desa Pisangsambo
Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang

Anamnesa : - Nadi tidak teraba


- Tensi tidak terdeteksi
- Pupil mata melebar

Diagnosa : -

Keterangan : - Pasien datang ke UGD Puskesmas Tirtajaya hari minggu


- Tanggal 28 Juli 2019 Pukul 01.00 WIB
- Kondisi Meninggal
- Nadi tidak teraba
- Tensi tidak terdeteksi
- Pupil mata melebar

Demikian surat keterangan meninggal dunia ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaiamana mestinya.

Tirtajaya, 01 Agustus 2019


Dokter Pemeriksa

dr. DARYANTO
NIP. 19770609 201412 1 001

Anda mungkin juga menyukai