YAYASAN BINA VOCASI INDONESIA

SMK BINA VOCASI INDONESIA (BIVINDO)

IZIN NO : 420/20/SK-BPPT/2012
Jl. Tamansari Rt. 02/05 Gn. Kanyere Tlp./Fax. 0265 337212
omor :3/Kepeg/BIVINDO/02/2015
Mulyasari - Tamansari Tasikmalaya 46196
E Mail : smkbivindo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMK Bina Vocasi Indonesia Tasikmalaya
menyatakan bahwa :

Nama : Aji Nugraha

Nis : 141511011

Adalah siswa kami yang mengikuti praktek kerja industri di PT. Trisula Textile
Industries mendapat jaminan kecelakaan kerja dari pihak SMK Bina Vocasi Indonesia
atas segala resiko yang terjadi selama mengikuti praktek kerja industri tersebut

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, dan
terimakasih.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Tasikmalaya,1 Juni 2015

Hormat Kami,
Kepala Sekolah

H. Ayat Ruhiyat, S.Pd.I

NUPTK 6456746649200012