BERITA ACARA KECELAKAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa benar mengetahui/ menyaksikan Sdr.telah mengalami kecelakaan lalu

lintas pada :

Tanggal/ Jam :
Tempat :
Uraian : (uraian lengkap dan penegasan kecelakaan tunggal)

Demikian surat berita acara kesaksian ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
siapapun dan apabila tidak benar dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Saksi I Saksi II

Ttd & stempel

Perusahaan ( ) ( )