SURAT PERSYARATAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat / tanggal lahir :
Anak Ke *) :
Alamat :
Adalah anak kandung dari :

Nama :
NIK :
Tempat / tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Yang lahir dengan pertolongan kelahiran :

Nama Ibu :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan say aini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan dokumen yang diterbitkan dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

………………………….
Saya yang menyatakan,

Saksi I,
(………………………)

(……………………….)
NIK ………………………………….

Saksi II,

(……………………….)
NIK ………………………………….
 SURAT PERNYATAAN DAMAI

Yang bertamda tamgan dibawah ini:

I. Nama : DOWI
Umur : 19 Tahun
Alamat : Kp.Kongsi Rt/Rw 008/002 Desa Buni Ayu,
Kecamartan Suka Mulya Kabupaten .Tangerang Bnaten.
UNTUK SELANJUTNYA DISEBUT SEBAGAI PIHKKESATU.
II .N a m a : SALIM
Umur : 17 Tahun
Alamat : Kp.Kerndayakan Rt/Rw 014/003 Desa Legok Sukamaju,
Kecamatan Kmeiri Kabupaten Tangerang Bnarten.
UNTUK SELANJUNTNYA DISEBUT SEBAGAI PIHAK KEDUA.
Pada hari ini selassa tanggal duapuluh satu bulan maret tahun duaribu duapuluh tuga di rumah
Sdr.SALIM, kami keduabelah pihak telah mengadakan musyawarah sehubungan telah twerjadinya
pemukulan kepada pihak kedua dengan hasil musyawarah sebagai berikut.
1.Kami Kedua belah pihak tidak akan saling menuntut.
2.Kami Kedua belah pihak tidak akan mengulangi perbuatan tersebut.
Demikian surat pernytaan ini kami buat dengan sebenarnyar- benarnya dalam kedaan sehat jasmani
dan rohani serta tidakada paksaan dari pihak manapun.
Dan apabila dikemudian hari kami kedua belah pihak mengingkari/melanggar atas pernyataan tersebut
maka kami siap diajukan kepada pihak yang berwajib dan dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Tanda tangan pihak kedua Tanda tangan pihak kesatu

SALIM DOWI

Mengetahui:
JARO 02

KAERUDIN