SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK {SPT'M} KEBENARAN

DATA KEMATIAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Narna :

NIK i

Ternpat/tanggal lahir :

Pekerjaan
Alamat
Hubungan Kekeluargaan :

Dengan ini menyatakan dan melaporkan dengan sebenarnya bahwa :

Narna
NIK
Tempat/tanggal lahir

Telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal
Iarn
Tempat Meninggal

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan
akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

I(ediri, 2O.-..-*)
Saksi I, Saya yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

t..,.........,........................".1

Saksi II,

t..--.-....------ ....-....-.)
NIK. .__....

Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Kematian tidak
terpenuhi,
*) Ditulis nama Itru kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun.