Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI DOKUMEN KEPENDUDUKAN

PERHATIAN : Harap disi dengan huruf cetak dan jelas F.1-04

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Alamat Rumah :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Nama Ibu :

No HP :

Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki dokumen kependudukan dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia di proses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan serta dokumen yang diterbitkan dari
permohonan ini menjadi tidak sah.

………………, ……………………………*)
Yang menyatakan,

Materai 10,000

………………………………………………

Keterangan :
*) Ditulis nama ibukota kabupaten, tanggal-bulan-tahun.

Anda mungkin juga menyukai