JADUAL 1 (PERATURAN 2) KANUN TANAH NEGARA Permohonan Tanah Kerajaan

Bil.

. bagi tahun . . .. hb

.... Negeri Melaka. pada jam ..

Telah diterima oleh saya pada

Surat Pejabat Tanah Bil. PTAG : A2/01

Pentadbir Tanah, Alor Gajah

Nama: Alamat:

.. ....

No. Tel: Tarikh: ..

Tuan, Saya / Kami * dengan hormatnya memohon tanah kerajaan seperti butir-butir pada pelan tanah dilampirkan bersama untuk tujuan

2.

Saya / Kami

. No. K/P (Baru) . Berwarna biru/merah yang tinggal di

.. .

No. K/P (Lama)

Dengan sesungguhnya mengaku bahawa butir-butir mengenai diri saya/kami:-

i) ii) iii) iv) v) vi) vii) viii) ix)

Tarikh lahir Tempat lahir Warganegara Pekerjaan Pendapatan Berkahwin/belum kahwin Lama tinggal di Melaka Tempat bertugas Alamat tempat bertugas

(sila lampirkan salinan sijil beranak) .. Bangsa . .. ... .

tahun ..

. 1

BIL 1. 2. 3. 4. 5.

ALAMAT

TAHUN DARI HINGGA

Nama isteri/suami No. K/P: (Baru) Tarikh lahir Bangsa Warganegara Pekerjaan Pendapatan . sebulan . .

. (sila lampirkan salinan surat beranak) . (Lama)

..

Nama bapa pemohon No. K/P: (Baru) Tarikh lahir Bangsa Warganegara Pekerjaan Pendapatan . sebulan . . . (Lama)

(sila lampirkan salinan surat beranak

..

Jika telah meninggal dunia i. ii. Tarikh meninggal dunia Alamat terakhir . . (sila lampirkan salinan surat beranak) . .. (sila lampirkan salinan surat mati) ..

Nama ibu pemohon Tarikh lahir Bangsa Warganegara Pekerjaan Pendapatan . sebulan 2 . ..

Jika telah meninggal dunia i. ii. iii. iv. v. Tarikh meninggal dunia Alamat terakhir Saya adalah anak tempatan / bukan anak tempatan Saya tinggal di rumah sendiri / sewa / majikan / setinggan / saudara No. Lot . Daerah . Mukim .) .. ..

(Jika lain daripada itu, nyatakan Jarak tanah yang dipohon daripada tempat kediaman saya vi.

Saya/isteri saya/suami saya * / tiada membuat sebarang permohonan tanah sebelum ini (sekiranya ada, sila berikan butir-butir)

vii.

Saya/isteri saya/suami saya/kami * ada memiliki dalam Malaysia Barat seperti berikut:-

.. hektar tanah

PEMILIK BERDAFTAR

LOT NO. / MUKIM

DAERAH

NEGERI

JENIS GERAN

LUAS TANAH

viii.

Bilangan anak dalam tanggungan dan butir-butir diri mereka adalah seperti berikut:NAMA SEKOLAH/INSTITUSI PEMBELAJARAN

BIL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

NAMA

JANTINA

UMUR

ix.

Alamat surat menyurat Saya/kami Yang Menurut Perintah, ..

................................................................................................................................

Kepada, Pentadbir Tanah Daerah. BUTIR-BUTIR TANAH YANG DIPOHON Mukim Tempat Luasnya Jarak daripada Pekan, Jalanraya Landasan Keretapi, sungai atau pantai, laut yang dekat sekali . PETA TANAH . No. Lot (jika ada) Sempadan Utara ..

Saya / Kami : (lama)

No. K/P (baru)

. Dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa

butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya/kami membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa sesiapa yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun, 1960. Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh orang tersebut nama di atas iaitu: .. ..... Di Negeri ...............

(Tandatangan pemohon) pada . hb 200 ..

Dihadapan saya,

. . Tandatangan Yang di Pertua Mahkamah Seksyen, Majistret Pesuruhjaya Sumpah dan Jaksa Pendamai

LAMPIRAN A

PEMBERITAHUAN BAYARAN PREMIUM

Saya/Kami: No. K/P : (Baru) Beralamat : . (lama) . .. .. Dengan sesungguhnya faham setiap permohonan tanah kerajaan yang diluluskan oleh Pihak Berkuasa Negeri akan dikenakan bayaran premium dan lain-lain yang dituntut mengikut nilai pasaran semasa. Oleh yang demikian jika permohonan saya/kami diluluskan oleh Pihak .

Berkuasa Negeri maka saya bersetuju dan bersedia untuk menjelaskan segala bayaran yang kena dibayar kepada Pihak Berkuasa Negeri dalam tempoh dan masa yang ditetapkan.

Tarikh : Tandatangan Pemohon

LAMPIRAN B

TATACARA MEMOHON TANAH KERAJAAN

Setiap permohonan tanah kerajaan hendaklah menyertakan butir-butir seperti berikut:-

a.

Borang Jadual 1 yang siap diisi

1 salinan

b.

Salinan pelan tanah yang dipohon yang boleh dibeli dengan harga RM 30.00

c.

1 salinan Kad Pengenalan dan Sijil Beranak Pemohon, 1 salinan Kad Pengenalan dan sijil Beranak Isteri/Suami pemohon dan 1 salinan Kad Pengenalan dan Sijil Beranak ibu/bapa pemohon jika meninggal dunia sila sertakan surat kematian.

d.

Salinan Sijil Kerakyatan (jika berkaitan)

e.

Jika kakitangan Kerajaan/Badan Berkanun sila sertakan surat kebenaran memiliki harta mengikut peruntukan Perintah Am Bab D10 (3)

f.

Bayaran permohonan

RM 50.00

g.

Salinan Pelan Tanah

Fotostat 20 salinan

h.

Salinan resit cukai tanah tahun semasa

i.

Geran tanah