SURAT PERNYATAAN PEMEGANG HAK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa
1. Saya adalah pemegang Hak Atas Tanah dengan data data sebagai berikut :
a. Nomor Hak :
b. Luas Tanah :
c. Seri Blanko :
d. Letak Tanah :
Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
e. Nomor Surat Ukur :
f. Tanggal :
g. NIB :
h. Luas :
2. Saya selaku pemilik/Pemegang Hak atas sertipikat tersebut menjamin keasliannya dan
bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan data yang di akses
3. Saya selaku pemilik sertipikat menjamin bahwa surat bukti hak tersebut adalah benar
dan tidak pernah dipalsukan atau tidak pernah dibuatkan sertipikat doplikat oleh
pihak instansi yang berwenang atas permintaan saya serta tidak dalam sengketa atau
dijaminkan kepada pihak lain

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di peradilan
berdasarkan undang undang yang berlaku dan tidak melibatkan dari pihak lain

Pandeglang, …………/……………/. 2022

Hormat saya

Materai
10.000

(………………………………………....)
Kop PPAT
Berdasarkan Juknis Pengecekan Sertipikat secara elektronik Nomor.3/Juknis-HK.02/IV/2022
Tanggal 25 April 2022

SURAT PERNYATAAN PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa.
1. Saya adalah Pejabat Pembuat Akta Tanah selaku Kuasa dari pemegang Hak Atas
Tanah dengan data data sebagai berikut :
i. Nomor Hak :
j. Luas Tanah :
k. Seri Blanko :
l. Letak Tanah :
Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
m. Nomor Surat Ukur :
n. Tanggal :
o. NIB :
p. Luas :
2. Saya selaku Penerima Kuasa dari pemilik/Pemegang Hak atas sertipikat tersebut
menjamin keasliannya berdasarkan surat pernyataan pemegang hak dan bertanggung
jawab atas data yang di akses
3. Saya PPAT selaku Kuasa dari pemilik sertipikat menjamin keasliannya bahwa surat
bukti hak tersebut adalah benar dan tidak pernah dipalsukan atau tidak pernah
dibuatkan sertipikat doplikat oleh pihak instansi yang berwenang atas permintaan
saya serta tidak dalam sengketa atau dijaminkan kepada pihak lain
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di peradilan
berdasarkan undang undang yang berlaku.

Pandeglang, …………/……………/. 2022

Pejabat Pembuat Akta Tanah

Materai
10.000

(………………………………………....)