SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tampat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK :
Bertindak selaku kuasa dari:
Nama :
Tampat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ………. Tanggal ……. yang dibuat di hadapan Notaris
…………… terhadap sertipikat Hak Milik / Hak Guna Bangunan No ………….……. Surat
Ukur Nomor …...……….. Tanggal ………………. Luas ……….…., Kelurahan
…………………… Kecamatan ………………... Kota …………………… Provinsi
…………………..
1. Bahwa benar pemberi kuasa pada surat kuasa tersebut di atas masih hidup hingga saat ini;
2. Bahwa benar kuasa pada surat kuasa tersebut diatas belum dicabut;
3. Bahwa benar fisik di lapangan sesuai sertipikat yang tersebut diatas dikuasai oleh penerima
kuasa;
4. Bahwa surat kuasa jual di atas dapat dipakai untuk transaksi jual beli pada Akta Jual Beli
Nomor ….. Tanggal……… yang dibuat di hadapan PPAT……………………….
5. Bahwa jual beli yang dilakukan berdasarkan akta di atas sudah Lunas;
6. Bahwa apabila timbul permasalahan dikemudian hari terhadap penggunaan surat kuasa
tersebut penerima kuasa bertanggungjawab sendiri baik secara hukum perdata maupun
pidana tanpa melibatkan pihak Kantor Pertanahan Kota Pekanbaru dan PPAT yang membuat
Akta Jual Beli.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat secara jasmani maupun rohani,
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pekanbaru, .… ….…… 2022

PPAT Pembuat Pernyataan

Materai
10.000

(………….………………….) (………….………………….)