KOP INSTANSI

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor:.........................................

Pada hari ini, ................ tanggal ............ bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh dua bertempat di
Aula Kantor Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Karangasem,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
barang dari PIHAK pertama, sebagaimana daftar barang berikut ini yaitu:
No. Nama barang Jumlah barang Kondisi barang
1 Surat Pernyataan dari kepala unit kerja 1 lembar baik
2 Compack Disk (CD) yang berisi dokumen digital Tenaga 1 buah baik
Non ASN
3 Daftar Tenaga Non ASN ... lembar baik
4 ...dst

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua pihak, adapun barang - barang
tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup, maka sejak ditandatangani berita acara ini oleh kedua
belah pihak maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk memelihara dan
merawat dengan baik serta di pergunakan untuk keperluan instansi Pemerintah Kabupaten Karangasem.

Amlapura,.............Agustus 2022
yang menyerahkan yang menerima
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( .................. ) ( ............................ )
Nip. Nip.
 KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
Nomor :.................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Nip :

Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Pendataan Tenaga Non ASN pada unit kerja kami sudah selesai dilaksanakan tidak ada yang
tertinggal/ tercecer dan pendataan sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Data Tenaga Non ASN yang kami kirim sudah sesuai dengan data sebenarnya dari masing-masing
Tenaga Non ASN yang bekerja di unit kerja kami, dengan jumlah orang;
3. Bila dikemudian hari diketemukan data Tenaga Non ASN tidak benar, dibuat-buat dan/atau Tenaga
Non ASN tersebut memberikan data/dokumen/keterangan tidak benar (palsu), maka saya bersedia
dijatuhi hukuman disiplin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan siap
mengambil langkah untuk memberhentikan secara tidak hormat bagi Tenaga Non ASN tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini, dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Amlapura,
Yang membuat pernyataan,

………………………………
Mater
ai
10.00
 SURAT

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Tempat/ Tgl Lahir :

Tugas/ Pekerjaan :

Unit Kerja :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa data/dokumen yang saya berikan terkait pendataan Tenaga Non ASN
tahun 2022 adalah benar dan sudah sesuai dengan data/dokumen yang saya miliki. Bila dikemudian
hari diketemukan memberikan data/dokumen/keterangan tidak benar (palsu) dan/atau dengan sengaja
memalsukan data dengan cara mengubah, menambah, mengurangi serta menghilangkan data dari
dokumen yang sebenarnya, maka saya bersedia diberhentikan secara tidak hormat sebagai Tenaga Non
ASN dan bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini, dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Amlapura,
Yang membuat pernyataan,

………………………………
Mater
ai
10.00