SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..
NIK : …………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………

menyatakan bahwa Nama Anak/Tempat Lahir/Tanggal lahir/Bulan Lahir/Tahun Lahir/Urutan

Anak/Nama Ayah/Nama Ibu/Nama Orang Tua *) yang benar pada Akta Kelahiran Nomor:
…………………………………………………….. adalah :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari
penyataan ini menjadi tidak sah.

Tigaraksa, 2021
Saksi I, Saya yang menyatakan

(……………………………………..) …..................................
NIK ……………………………….

Saksi II,

(……………………………………..)
NIK ……………………………….

*)coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Gedung Usaha Daerah Komplek Perkantoran Tigaraksa Kabupaten Tangerang 15720
Email : disdukcapil@tangerangkab.go.id Telp./Fax (021)70205733

PERMOHONAN PENERBITAN ULANG/CATATAN PINGGIR AKTA KELAHIRAN

Pembetulan Kehilangan Rusak Sengketa Perubahan

Nama : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
No. Telp/HP dan email Pemohon : …………………………………………………………………………………………
Membetulkan/Merubah data pada Akta Kelahiran nomor :
……………………………………………………….

Dari Menjadi Sesuai dengan

Tigaraksa, 2021
Pemohon,

…………………………….