Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di
Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………...........……
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………...........……
Agama : …………………………………………………...........……
Kewarganegaraan : …………………………………………………...........……
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………...........……
Alamat : …………………………………………………...........……
Nomor Telp./Handphone : …………………………………………………...........……
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan …………………….. *) (isi nama formasi
jabatan sesuai dengan yang dilamar)
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuai persyaratan)
1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih berlaku/Bukti Identitas
Kependudukan lainnya;
3. Asli Ijazah dan Transkrip nilai;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
5. Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai; dan
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e- meterai.
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
e-meterai
(Pelamar)