SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali Siswa : ………………………………………………………………………

Nama Calon Siswa/I : ………………………………………………………………………

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ………………………………………………………………………

Sekolah Asal (SMP/MTS Sederajat) : ………………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Nomor Kontak (HP/WA) : ………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Semua data yang di unggah dalam website PPDB Online sesuai dengan aslinya,
2. Semua berkas dokumen persyaratan diserahkan sesuai dengan aslinya,
3. Berkas yang sudah diserahkan tidak bisa ditarik kembali

Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dan atau dokumen-dokumen yang telah saya unggah
tidak benar/palsu, maka saya bersedia didiskualifikasi sebagai peserta pendaftaran PPDB SMA Negeri 2
Kota Bengkulu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, ………...………………….. 2023

Yang menyatakan,

(Materai 10.000)

(……………………………………..)