SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANGTUA/ WALI CALON PESERTA DIDIK

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ONLINE TP. 2023/ 2024
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA METRO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : …………………………………………………….……….
Nama Calon Siswa : …………………………………………………….……….
Nomor KTP : …………………………………………………….……….
Alamat Rumah : …………………………………………………….……….
…………………………………………………….……….
…………………………………………………….……….
Kabupaten/ Kota : …………………………………………………….……….
Nomor Kartu Keluarga : …………………………………………………….……….
Nomor Handphone/ WA : …………………………………………………….……….
Asal Sekolah : …………………………………………………….……….
Sekolah Tujuan : …………………………………………………….……….

Dengan ini menyatakan:

1) Bahwa seluruh data-data yang diisi dan diberikan kepada Panitia Peneriman Peserta Didik
Baru (PPDB) sebagai persyaratan pendaftaran adalah BENAR.
2) Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB
adalah sesuai aslinya.
3) Bahwa saya tidak melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan/atau
perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.
4) Bahwa anak kami tersebut tidak terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian barang-
barang yang termasuk golongan narkoba.

Apabila dari data-data yang kami sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan data, maka
secara sepihak panitia sekolah dapat menggugurkan anak kami sebagai peserta didik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan
sebenar-benarnya, serta bersedia mempertanggungjawabkan sesuai dengan mekanisme peraturan
perundangan dan hukum yang berlaku.

Metro, ......................................2023

Orang Tua Siswa/ Wali,

Ttd

materai
10.000

(.................................................)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI
CALON PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2023/ 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : …………………………………………………….……….

Nama Siswa : …………………………………………………….……….

Nomor Kartu Keluarga : …………………………………………………….……….

Nomor Akte Kelahiran Siswa : …………………………………………………….……….

NIK Siswa : …………………………………………………….……….

Jenis Kelamin Siswa ( L / P ) : ……….…………………………………………………….

Alamat Rumah : ……………….…………………………………………….

……………………….…………………………………….

Nomor Tlp Orang tua/ Wali : ..................................... ………............................................

Sekolah Penerima : ...................................................………..............................

Jalur Penerimaan : ................................................................................……….

Dengan ini Saya menyatakan:

1) Bersedia membuat Kartu Identitas Anak saya, sebagaimana ini bagian Aturan yang telah
ditetapkan pada PPDB Online di Kota Metro Tahun Pelajaran 2023/ 2024;
2) Bahwa saya menyanggupi untuk menunjukkan dan memberikan 1 (satu) lembar fotocopy ke
Panitia Sekolah Penerima dengan batas waktu terakhir hari ....................... tanggal ....... bulan
Juli Tahun 2023;
3) Apabila dari batas waktu yang telah ditentukan tidak kami laporkan, maka kami bersedia
untuk mengundurkan diri dan dianggap tidak memenuhi syarat Daftar Ulang pada
Penerimaan Peserta Didik Baru Sekolah tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan
sebenar-benarnya, serta bersedia mempertanggungjawabkan sesuai dengan mekanisme peraturan
perundangan dan hukum yang berlaku.

Metro, ........ Juli 2023

Orang Tua Siswa/ Wali,

Ttd
materai
10.000

(.................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Adalah Orang Tua/ Wali dari:

Nama : ………………………………………………………………
Asal Sekolah Dasar : ………………………………………………………………
NISN : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Atas kesadaran sendiri mendaftarkan pada Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
Online di UPTD SMP Negeri ... Metro tanpa paksaan dari siapapun, apabila nanti anak saya
diterima di UPTD SMP Negeri ... Metro saya bersedia melengkapi berkas/ dokumen (Pindah
Rayon/ Kartu Identitas Anak/ Ijazah Asli/ Kartu Keluarga) sebelum Tahun Pelajaran 2023/ 2024
dimulai.

Demikian pernyataan ini saya buat atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimakasih

………………………….,………………………………
Hormat Saya

…………………………………………………………….
*) coret yang tidak perlu