FORMULIR PERMOHONAN

SURAT IZIN OPERASIONAL SEKOLAH DASAR SWASTA (SIO-SDS)

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth.

Operasional Sekolah Dasar Swasta Kepala Dinas Penanaman Modal
(SIO-SDS) dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Metro.
di –
Metro.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………….
NPWP : ……………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………….
Nomor Telepon : ……………………………………………………………………….
Email : ……………………………………………………………………….

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………….

No Telp : ……………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Operasional Sekolah Dasar Swasta (SIO-
SDS) kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Metro.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan (mengisi formulir) bermaterai.
2. Fotokopi KTP.
3. Fotokopi NPWP.
4. Fotokopi BPJS Ketenagakerjaan.
5. Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB).
6. Fotokopi Akta pendirian dan/atau akta perubahan sebagai Badan Hukum.
7. Fotokopi Ijazah Guru dan Karyawan.
8. Fotokopi IMB/Status Tanah/Domisili.
9. Fotokopi Surat Keterangan dari Kelurahan.
10. Fotokopi Buku Rekening Bank Yayasan.
11. Fotokopi AD-ART Yayasan.
12. Fotokopi Izin Pendirian dan Penyelenggaraan Sekolah Dasar Swasta.
13. Data Peserta Didik.
14. Daftar Sarana Dan Prasarana Sekolah.
15. Struktur Organisasi.
16. Surat Pernyataan Warga yang berbatasan langsung.
17. Rencana Pendapatan dan pengeluaran tahun berjalan.
18. Rencana Kerja Sekolah (RKS).
19. Hasil Studi Kelayakan.
20. Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP).
21. Proposal Perizinan Pendirian.
22. Pas foto berwarna terbaru 3 x 4 sebanyak 3 lembar.
23. Surat Kuasa bermaterai (jika dikuasakan).

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Metro, ……………………………
Pemohon,

Materai

(…………………………………)