Jakarta, …………………

KepadaYth:
Kepala Badan Pelayanan Terpadu
Perihal : PermohonanIzinPengesahan/ Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta
Pembuatan / Peredaran / Pemakaian Di
BejanaTekan Jakarta

Sesuai dengan Undang Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja,
dan Peraturan Menteri Tenaga KerjaNomor 01 /MEN/1982 tentang BejanaTekanan (Pasal
40 dan 41), maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……….……………………………………………………

Nama Perusahaan : ……….……………………………………………………
Jabatan : ………….…………………………………………………
Alamat : ………….…………………………………………………
…………………………………………………………….

Mohon diberikan Pengesahan Gambar Rencana / Pemakaian *) bejana Tekanan

jenis / type :

 Botol Baja (silinder vertical)

 BejanaTekanan (Skid /Storage Horizontal Tank)
 BejanaTetap
 PesawatPendingin

Dengan gambar konstruksi terlampir rangkap: …………………………………………………..

Bejana tekan tersebut pernah / belum pernah mempunyai pengesahan Gambar
Rencana / Pemakaian *)
Nomor : ………………………………………… Instansi: ………………………………………….

Keterangan lebih lanjut sebagai berikut:

- Bejana tekan tersebut dibuat oleh : ………………………………………………………

- Di
- Tahun
- Nomor serie pabrik pembuat
- Jumlah Bejana Tekan
- Bejana Tekan akan diisi
- Tekanan kerja tertinggi yang
Diperlukan
- Volume BejanaTekan
: ………………………………………………………
:………………………………………………………
: ………………………………………………………
:………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………

*) coret yang tidakperlu

Bejanaakanditempatkan / beredar / dipakai *) oleh:…………………….…………………
…………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
BejanaTekantersebutsekarangberada:……………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………

Denganhasilpemeriksaandanpengujianterlampir.

Jakarta, ………………………

Pemohon,

Meterai
Rp. 6.000,-

(…………..……………………….)
Tandatangandannamaterang

*) coret yang tidakperlu