PT.

BALITOWER SENTRA TBK

MANIFEST LIMBAH B3 KELUAR Halaman: 1 dari 1

Tanggal/Bulan/Tahun : ………………………….

NO NAMA LIMBAH B3 SIFAT JUMLAH TGL KELUAR LIMBAH NO.TELP VENDOR

Data – data tersebut diisi dengan sebenar – benarnya sesuai dengan kondisi limbah B3 yang ada.

Jakarta ,

Diterima Oleh : Diperiksa Oleh : Hormat Kami :

(……………………………………………......) (…………………………………………………) (…………………………………………………)

Initial