RSUD KELAS D BANTARGEBANG No.

CHECKLIST PEMELIHARAAN AMBULANCE

Merek / Tipe Kendaraan :

Nomor Plat Kendaraan :
Tanggal Penilaian :
Jam Penilaian :
Nama Driver Penilai :

KONDISI
PARAF USULAN
PENILAIAN KURANG
BAIK DRIVER PERAWATAN
BAIK
MESIN MATI
1. Periksa seluruh bodi
ambulance.
2. Periksa roda / ban
tekanan.
3. Periksa sepion
dan jendela
4. Periksa fungsi setiap
pintu dan kursi.
5. Periksa bagian sistem
pendingin.
6. Periksa jumlah cairan
kendaraan (minyak
mesin, air radiator, air
wiper, pelumas rem,
air aki, dan pelumas
setir)
7. Periksa portal
indikator aki dan
tanda-tanda korosi.
8. Periksa kebersihan
kabin dan dashboard.
9. Periksa fungsi
jendela.
10. Tes fungsi klakson.
11. Tes fungsi sirene.
12. Periksa sabuk
pengaman.
13. Periksa jumlah bahan
bakar
 MESIN HIDUP
1. Tes fungsi indikator
di dashboard
2. Periksa meteran yang
terletak di dashboard
3. Tes fungsi rem
4. Tes fungsi rem tangan
5. Tes fungsi stir
6. Periksa fungsi wiper
7. Tes fungsi lampu
8. Periksa fungsi
pendingin / AC
9. Periksa perlengkapan
komunikasi
ALAT PENUNJANG
1. Periksa toolkit,
dongkrak, ban serep,
triangle hazard
2. APAR
LAINNYA

CATATAN PENTING :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bekasi,
Driver yang menilai, Penanggung Jawab Ambulance

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)