FORM

CHECKLIST KENDARAAN

No. Polisi :_____________________ Nama Pengemudi :_____________________ Note : Diisi oleh Pengemudi

Tipe/Jenis :_____________________ Periode :_____________________ √ : Kondisi Baik / Memenuhi Syarat

PT. Unit :_____________________ X : Kondisi Tidak Memenuhi Syarat

No Area Pemeriksaan Periode Sen Sel Rab Kam Jum Sab Ming Keterangan

A PEMERIKSAAN 5 TITIK CONTAINER (HEAD)

1 Dasboard Harian

2 Lantai Harian

3 Langit-langit Harian

4 Punggung tempat duduk Harian

5 Door trim Harian

B PEMERIKSAAN PENGEMUDI & DOCUMENT

6 STNK Harian
7 Buku KIR Harian
8 SIM Harian
9 Kartu Identitas Kerja Harian
10 KTP Harian
11 Sepatu Safety Harian
12 Seragam Pengemudi Harian
13 Telepon Seluler Harian
C PEMERIKSAAN FUNGSI
14 Fungsi Pedal (Gas, Rem, Kopling) Harian
15 Fungsi Rem Harian
16 Fungsi Lampu Standard Harian
17 Fungsi Spion Harian
18 Fungsi Klakson Harian
19 Fungsi Wiper, Cairan Pembersih Kaca Harian
20 Kondisi Roda (Tekanan, Permukaan, Baut) Harian
21 Bahan Bakar Harian
22 Alarm Mundur Harian
23 Indikator Odometer Harian
24 Indikator Oli Harian
25 Indikator Bahan Bakar Harian
26 Segitiga Pengaman Harian
27 Pengganjal Roda (2 Buah) Harian
28 Fungsi Sabuk Pengaman Harian
29 Air Radiator Harian
30 Air Aki Harian
31 Oli (Mesin, Hidrolis) Harian
32 Dongkrak, Tool Kit Harian
33 Kelengkapan Kotak dan Obat P3K Harian
34 Pemadam Kebakaran (APAR) Harian

Diperiksa Oleh: Driver

Driver bertanggung jawab melakukan
( ) pemeriksaan unit
Nama Lengkap
Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd

Divalidasi Oleh: Supervisor. Validasi dilakukan untuk memastikan driver

sudah melakukan pemeriksaan unit transport.
( ) Supervisor Transporter (Vendor)
Nama Lengkap Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd