KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL
PEMBINAAN PELATIHAN VOKASI DAN PRODUKTIVITAS
BALAI PELATIHAN VOKASI DAN PRODUKTIVITAS
Jl. Raya Tangkuban Perahu KM. 04 Telp / Fax (022) 27611558 / (022) 27611066
Cikole Lembang Bandung Barat, Jawa Barat 40391

FORMULIR PEMINJAMAN KENDARAAN DINAS

Nama peminjam : Syani Ghozali Fauzan
Email : Syanigho@gmail.com
Mulai penggunaan : 12/06/2023
Akhir penggunaan : 12/06/2023
Jumlah hari : 1 Hari
Kendaraan yang digunakan : Innova
Bahan bakar awal (dilingkari) :E ¼ ½ ¾ FULL KM awal:
Bahan bakar akhir (dilingkari) :E ¼ ½ ¾ FULL KM akhir:
Kondisi mobil awal (dilingkari) : bersih - kotor - baik - ada rusak sebelumnya
Kondisi mobil akhir (dilingkari) : seperti kondisi awal - ada penambahan kerusakan
Keperluan : Perjalanan Dinas
Tanggal pengisian formulir : 12/06/2023
Catatan untuk peminjam:

1. Peminjam bertanggung jawab terhadap kerusakan yang disengaja atau tidak

disengaja selama periode peminjaman.
2. Peminjam wajib mengembalikan kendaraan dalam keadaan bersih dan kondisi bahan
bakar pada posisi awal pinjam.
3. Setelah formulir ini diisi, peminjam wajib menginformasikan kepada Subbagian Tata
Usaha untuk memperoleh izin.
4. Menyerahkan formulir ini kepada satuan pengamanan untuk pengecekan fisik
kendaraan.
5. Semua pelanggaran akan mendapatkan sanksi disiplin.

Dengan ini saya mengerti dan akan mematuhi seluruh persyaratan peminjaman kendaraan.

Menyetujui, Lembang,12/06/2023
Subbagian Umum, Yang Meminjam,

(.....................................) Syani Ghozali Fauzan

Catatan tambahan satuan pengamanan:

ISO/FORM/TU/21/2022/REV.0