SURAT IZIN PEMAKAIAN ( SIP )

KENDARAAN BERMOTOR RODA DUA

SEKOLAH TINGGI AGAMA BUDDHA NEGERI SRIWIJAYA TANGERANG BANTEN
Nomor : B. /Stb.01/K/KS.01.5/01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Sekolah Tinggi Agama Buddha Negeri Sriwijaya Tangerang
Banten dengan ini menunjuk sebagai pemakai Kendaraan Dinas bermotor Roda Dua :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Jenis Kendaraan bermotor adalah sebagai berikut :

Kendaraan :
Merk/Type :
Bahan Bakar :
Tahun Pembuatan :
Isi Silinder :
Warna :
No. Polisi :
No. Rangka/NIK :
Nomor Mesin :
No. BPKB :

Surat Izin Pemakaian ( SIP ) ini diberikan kepada tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dengan catatan sebagai berikut :

1. Pemegang Kendaraan dinas bermotor bertanggung jawab atas keamanan (bahaya pencurian) dan
perlindungan dari kerusakan.
2. Pemegang kendaraan dinas bermotor tidak diperbolehkan mengalihkan/meminjamkan pada pihak lain
tanpa izin dari penanggung jawab kendaraan dalam hal ini ketua satker.
3. Kendaraan dinas bermotor yang berada dalam tanggung jawab saudara disimpan pada tempat yang di
jamin keamananya.
4. Apabila dalam pelaksanaan tugas, kendaraan dinas bermotor yang digunakan karena kelalaianya
mengalami kecelakaan/hilang, maka penanggung jawab/pemakai akan dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Pemegang Kendaraan dinas bermotor apabila pindah tugas ke satuan kerja baru, agar menyerahkan
kendaraan dinas kepada satuan kerja yang di tinggalkan dengan berita acara serah terima dan pimpinan
unit yang bersangkutan menunjuk pejabat baru sebagai pemakai kendaraan dinas dengan membuat SIP
yang baru.
6. Apabila pemakai karena satu dan lain hal, berhalangan tetap (meninggal dunia) supaya kendaraan
dinas yang ada dalam tanggung jawabnya diserahkan kepada pimpinan instansi dalam keadaan baik.
7. Tidak menuntut lagi ganti rugi atas segala biaya pribadi yang pernah dikeluarkan selama dalam
pemakaian kendaraan dinas dan dijadikan alasan untuk tidak menyerahkan dengan catatan untuk
memiliki
8. Apabila masa jabatan atau sudah pensiun, maka berkewajiban mengembalikan sesuai dengan kondisi
semula.

Demikian Surat Izin Pemakaian ( SIP ) diberikan untuk dipergunakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Tangerang, Januari 2019

Pemakai/Penanggung jawab Ketua,

Kendaraan Dinas bermotor