SURAT IZIN PEMAKAIAN ( S I P )

KENDARAAN DINAS BERMOTOR

Nomor : ………………………………..

Dalam rangka menunjang kegiatan pelaksanaan tugas kedinasan sesuai dengan tugas, fungsi dan jabatan,
kami memberikan izin pemakakaian kendaraan dinas kepada :

Nama:

N I P / NIDN :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Untuk memakai kendaraan dinas roda 2 (Motor) / Roda 4 (Mobil) sebagai berikut :

Merek/Type :

No. Polisi :

No. Mesin/rangka :

Tahun Pembuatan :

Warna Kendaraan :

Sebagai bentuk kontrol pemberi dan tanggungjawab pemegang maka meminta kepada pemakai
diwajibkan mematuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Kendaraan Dinas setiap hari kerja harus dibawa ke Kantor dan dipergunakan untuk kepentingan
dinas.

2. Sebagai pemakai/pemegang kendaraan dinas bertanggungjawab atas keamanan (bahaya kecurian)

dan perlindungan dari kerusakan.

3. Tidak boleh mengalihkan/meminjamkan kendaraan kepada pihak lain tanpa ijin tertulis dari
penanggungjawab kendaraan/Direktorat Pengelolaan dan Pemeliharaan Fasilitas Universitas
Teknologi Sumbawa.

4. Tidak akan diperjual belikan dan tidak akan mengubah bentuknya/ harus sesuai dengan bentuk
aslinya

5. Biaya operasional pemeliharaan dan perbaikan kendaraan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung
jawab pemegang surat izin pemakaian kendaraan dinas (kecuali kendaraan yang disediakan
angggaran pemeliharaan)

6. Pemakai wajib memelihara kendaraan dan alat-alat yang diikutsertakan dengan sebaik-baiknya dan
sanggup menyimpan di luar jam kerja ditempat yang aman (garasi yang tertutup).

7. Apabila dalam pelaksanaan tugas, kendaraan dinas yang digunakan karena kelalaiannya mengalami
kecelakaan/hilang, maka pemakai kendaraan akan dikenakan sanksi dan tututan ganti rugi (TGR)
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

8. Jangka waktu/masa ijin pemakaian kendaraan dinas diberikan selama kurun waktu 12 bulan atau satu
tahun, setelahnya kendaraan dinas wajib mengembalikan kepada unit kerja Direktorat Pengelolaan
dan Pemeliharaan Fasilitas serta yang bersangkutan tidak berhak menuntut ganti rugi atas segala
biaya yang pernah dikeluarkan.
9. Dalam setiap mutasi pejabat/pegawai atau pensiun, sebagai wajib mengembalikan kendaraan seperti
halnya di poin ke 5.

10. Surat ijin ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan
akandiadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Demikian surat izin pemakaian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sumbawa
Pada tanggal : ……………….
Direktur
Pengelolaan dan Pemeliharaan Fasilitas

Arie Kasmita, S.Pd

NITK. 7700019255

Tembusan :
- Pemegang Ijin Kendaraan Dinas