Formular

C1

PERMOHONAN REKOMENDASI
PENGGUAAN RUANG PENGAWASAN JALAN

NOMOR : …………’……………………
LAMPIRAN :

Kepada yth.
Krpada balai pelaksana jalan nasional maluku
Di-

…………………………………….

Perihal ; permohonan rekomendasi pengunaan ruang pengawasan jalan di lokasi JLN. WOLTER
MONGINSIDI DESA LATA

Bedasarkan surat permohonan isin tentang ……………………………………………………..dari :

1, Nama : FREDY RAJALABIS
2. Alamat : JLN.WOLTRT MONGINSIDI DESA LATA

Dengan kelengkapan sebagai berikut :

1. Rencana jalan akses dan lahan parkir

Mohon rekomendasi dari bapak tentang pengunaan ruang pengawasan jalan pada lokasih
tesebut di atas

Permohonan rekomendasi
Jabatan - Tandatangan -cap

[……………………………………………………….]
 KOP PERMOHONAN

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawa ini :

1. NAMA : FREDY RAJALABIS

2. JABATAN : Pengusaha

3. PERORANGAN

4. ALAMAT : JLN WOLTER MONGINSIDI DESA LATA

Selaku permohonan dalam permanfaatan dan pengunaan bagian - bagian jalan pada ruang
manfaat jalan/ ruamg milik jalan di lokasi : JLN WOTER MONGASIDI DESA LATA untuk : akses
parkir da lahan parkir { non permanaen }.

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi
semua persyaratan yang di tentukan dalam surat ijin permanmfaatan dan pengunaan bagian-
bagian jalan di masud, baik pada pelaksana pembangunan mau pun pada saat
pemananfaatanya, serta menagung segala akibat yg di timbulkannya, dan bisa di manfaati oleh
balai jalan jila di perluas.

Demikian surat pernyataan ini di buat, untuk di pergunakan semestinya.

Permohonan izin

Meterai - Tanda tangan – cap

{…………………………………………………..}