Formulir A.

PERMOHONAN IZIN

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth.
Bupati Purwakarta
C.q. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
Di Tempat

Perihal : Perm;ohonan Rekomendasi/ Dispensasi/ Persetujuan Peil Banjir/ Jalan Masuk.*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ……………………………
2. J a b a t a n : …………………………….
3. Kelompok Masyarakat/Organisasi/Badan Usaha/
Badan Hukum/Instansi Pemerintah : ………………………………
4. A l a m a t : ………………………………

dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi pembangunan/ penempatan ……….…………………..................................**)

pada ruas jalan…….............……………………… Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

A. Persyaratan administrasi

REKOMENDASI JALAN MASUK

PERUSAHAAN
1. Formulir permohonan;
2. Rekaman Izin Lokasi;
3. Rekaman Persetujuan Ijin Lokasi
4. Rekaman KTP atau bukti diri pemohon;
5. Rekaman akta pendirian perusahaan yang berstatus
badan hukum/badan usaha atau rekaman anggaran
dasar yang sudah disahkan bagi koperasi;
6. Surat kuasa apabila penandatanganan pemohon
bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;
7. Surat Pernyataan bertanggung jawab atas kewajiban
memelihara dan menjaga bangunan dan jaringan
utilitas / iklan/media informasi/ bangunan/
bangunan gedung untuk keselamatan umum dan
menanggung segala resiko;
8. Rekaman Rencana Tata Bangunan dan Prasarana
( site plan) yang disahkan oleh OPD yang berwenang
atau Rekaman Keterangan Rencana Kabupaten (KRK)
atau Rekaman Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah
( IPPT );
9. Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )
10.Gambar lokasi
11.Analisa Dampak Lalu lintas
12.Perizinan lain yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah;
PERSEORANGAN
1. Formulir permohonan;
2. Rekaman KTP atau bukti diri pemohon;
3. Surat kuasa apabila penandatanganan pemohon
bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;
4. Rekaman Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
5. Surat Pernyataan bertanggung jawab atas kewajiban
memelihara dan menjaga bangunan dan jaringan
utilitas / iklan/media informasi/ bangunan/
bangunan gedung untuk keselamatan umum dan
menanggung segala resiko;
6. Gambar Lokasi;
7. Izin Mendirikan Bangunan ( IMB );
8. Izin Usaha.
9. Analisa Dampak Lalu Lintas

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon

(....................................)

*) Lingkari sesuai permohonan yang dipilih

**) Isi sesuai dengan jenis pilihan permohonan
 Formulir A.1

PERMOHONAN IZIN

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth.
Bupati Purwakarta
C.q. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tataruang
Di Tempat

Perihal : Perm;ohonan Rekomendasi/ Dispensasi/ Persetujuan Peil Banjir/ Jalan Masuk.*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ……………………………
2. J a b a t a n : …………………………….
3. Kelompok Masyarakat/Organisasi/Badan Usaha/
Badan Hukum/Instansi Pemerintah : ………………………………
4. A l a m a t : ………………………………

dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi pembangunan/ penempatan ……….…………………..................................**)

pada ruas jalan…….............……………………… Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

A. Persyaratan administrasi

PERSETUJUAN PEIL BANJIR

PERUSAHAAN PERSEORANGAN
1. Formulir permohonan; 1. Formulir permohonan;
2. Rekaman Izin Lokasi; 2. Rekaman KTP atau bukti diri pemohon;
3. Rekaman Persetujuan Izin Lokasi 3. Surat kuasa apabila penandatanganan pemohon
4. Rekaman KTP atau bukti diri pemohon; bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;
5. Rekaman akta pendirian perusahaan yang berstatus 4. Rekaman RencanaTata Bangunan dan Prasarana ( site
badan hukum/badan usaha atau rekaman anggaran plan) yang disahkan oleh OPD yang berwenang atau
dasar yang sudah disahkan bagi koperasi; Rekaman Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
6. Surat kuasa apabila penandatanganan pemohon 5. Gambar Lokasi;
bukan dilakukan oleh pemohon sendiri; 6. Rekaman Izin Mendirikan Bangunan;
7. Rekaman Rencana Tata Bangunan dan Prasarana 7. RekamanIzin Usaha.
( site plan) yang disahkan oleh OPD yang berwenang 8. Rekaman Persetujuan Izin Lokasi
atau Rekaman Keterangan Rencana Kabupaten (KRK)
atau Rekaman Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah
(IPPT);
8. Gambar Lokasi
9. Perizinan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah;

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon

(....................................)

*) Lingkari sesuai permohonan yang dipilih

**) Isi sesuai dengan jenis pilihan permohonan
 Formulir A.1

PERMOHONAN IZIN

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth.
Bupati Purwakarta
C.q. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
Di Tempat

Perihal : Perm;ohonan Rekomendasi/ Dispensasi/ Persetujuan Peil Banjir/ Jalan Masuk.*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ……………………………
2. J a b a t a n : …………………………….
3. Kelompok Masyarakat/Organisasi/Badan Usaha/
Badan Hukum/Instansi Pemerintah : ………………………………
4. A l a m a t : ………………………………

dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi pembangunan/ penempatan ……….…………………..................................**)

pada ruas jalan…….............……………………… Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

A. Persyaratan administrasi
REKOMENDASI BONGKAR TROTOAR

PERUSAHAAN PERSEORANGAN
1. Formulir permohonan; 1. Formulir permohonan;
2. Rekaman Izin Lokasi; 2. Rekaman KTP atau bukti diri pemohon;
3. Rekanan Persetujuan Izin Lokasi 3. Surat kuasa apabila penandatanganan pemohon
4. Rekaman KTP atau bukti diri pemohon; bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;
5. Rekaman akta pendirian perusahaan yang berstatus 4. Rekaman Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
badan hukum/badan usaha atau rekaman anggaran 5. Surat Pernyataan bertanggung jawab atas kewajiban
dasar yang sudah disahkan bagi koperasi; memelihara dan menjaga bangunan dan jaringan
6. Surat kuasa apabila penandatanganan pemohon utilitas / iklan/media informasi/ bangunan/
bukan dilakukan oleh pemohon sendiri; bangunan gedung untuk keselamatan umum dan
7. Surat Pernyataan bertanggung jawab atas kewajiban menanggung segala resiko;
memelihara dan menjaga bangunan dan jaringan 6. Gambar Lokasi;
utilitas / iklan/media informasi/ bangunan/ 7. Izin Mendirikan Bangunan;
bangunan gedung untuk keselamatan umum dan 8. Izin Usaha.
menanggung segala resiko;
8. Rekaman Rencana Tata Bangunan dan Prasarana
( site plan ) yang disahkan oleh OPD yang berwenang
atau Rekaman Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
9. Izin Mendirikan Bangunan ( IMB );
10.Gambar Lokasi dan Gambar Konstruksi;
11.Rekaman Izin Usaha;
12.Perizinan lain yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah;
13.Rekaman Analisa Dampak Lalu Lintas

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon

(....................................)

*) Lingkari sesuai permohonan yang dipilih

**) Isi sesuai dengan jenis pilihan permohonan
 Formulir A.1

PERMOHONAN IZIN
Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth.
Bupati Purwakarta
C.q. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
Di Tempat

Perihal : Perm;ohonan Rekomendasi/ Dispensasi/ Persetujuan Peil Banjir/ Jalan Masuk.*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ……………………………
2. J a b a t a n : …………………………….
3. Kelompok Masyarakat/Organisasi/Badan Usaha/
Badan Hukum/Instansi Pemerintah : ………………………………
4. A l a m a t : ………………………………
dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi pembangunan/ penempatan ……….…………………..................................**)
pada ruas jalan…….............……………………… Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

A. Persyaratan administrasi
REKOMENDASI/ DISPENSASI PEMANFAATAN BAGIAN-BAGIAN JALAN

PERUSAHAAN PERSEORANGAN
1. Formulir permohonan; 1. Formulir permohonan;
2. Rekaman Izin Lokasi; 2. Rekaman KTP atau bukti diri pemohon;
3. Rekaman Persetujuan Ijin Lokasi 3. Surat kuasa apabila penandatanganan pemohon
4. Rekaman KTP atau bukti diri pemohon; bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;
5. Rekaman akta pendirian perusahaan yang berstatus 4. Rekaman Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);
badan hukum/badan usaha atau rekaman anggaran 5. Surat Pernyataan bertanggung jawab atas kewajiban
dasar yang sudah disahkan bagi koperasi; memelihara dan menjaga bangunan dan jaringan
6. Surat kuasa apabila penandatanganan pemohon utilitas / iklan/media informasi/ bangunan/
bukan dilakukan oleh pemohon sendiri; bangunan gedung untuk keselamatan umum dan
7. Surat Pernyataan bertanggung jawab atas kewajiban menanggung segala resiko;
memelihara dan menjaga bangunan dan jaringan 6. Gambar Lokasi;
utilitas / iklan/media informasi/ bangunan/ 7. Izin Mendirikan Bangunan;
bangunan gedung untuk keselamatan umum dan 8. Izin Usaha.
menanggung segala resiko;
8. Rekaman Rencana Tata Bangunan dan Prasarana
( site plan) yang disahkan oleh OPD yang berwenang
atau Rekaman Keterangan Rencana Kabupaten (KRK)
atau Rekaman Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah
(IPPT);
9. Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )
10.Rincian Rencana Teknis :
- Gambar Lokasi
- Gambar Konstruksi
- Bahan Konstruksi
11.Metode Pelaksanaan;
12.Waktu Pelaksanaan;
13.Izin Usaha;
14.Perizinan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah;
15.Jaminan Pelaksanaan dan Jaminan Pemeliharaan
berupa Jaminan Bank serta poli Asuransi kerugian
pihak Ke – 3.

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon

(....................................)

*) Lingkari sesuai permohonan yang dipilih

**) Isi sesuai dengan jenis pilihan permohonan
 Formulir A.1

PERMOHONAN IZIN
Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth.
Bupati Purwakarta
C.q. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
Di Tempat

Perihal : Perm;ohonan Rekomendasi/ Dispensasi/ Persetujuan Peil Banjir/ Jalan Masuk.*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ……………………………
2. J a b a t a n : …………………………….
3. Kelompok Masyarakat/Organisasi/Badan Usaha/
Badan Hukum/Instansi Pemerintah : ………………………………
4. A l a m a t : ………………………………
dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi pembangunan/ penempatan ……….…………………..................................**)
pada ruas jalan…….............……………………… Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

A. Persyaratan administrasi

PEMBANGUNAN/ PENEMPATAN BANGUNAN UTILITAS

PERUSAHAAN
1. Formulir permohonan;
2. Rekaman KTP atau bukti diri pemohon;
3. Rekaman akta pendirian perusahaan yang berstatus
badan hukum/badan usaha atau rekaman anggaran
dasar yang sudah disahkan bagi koperasi;
4. Surat kuasa apabila penandatanganan pemohon
bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;
5. Surat Pernyataan bertanggung jawab atas kewajiban
memelihara dan menjaga bangunan dan jaringan
utilitas / iklan/media informasi/ bangunan/
bangunan gedung untuk keselamatan umum dan
menanggung segala resiko;
6. Gambar Lokasi
7. Metode Pelaksanaan;
8. Perizinan lain yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah;
9. Jaminan Pelaksanaan dan Jaminan Pemeliharaan
berupa Jaminan Bank serta poli Asuransi kerugian
pihak Ke – 3.
PERSEORANGAN
1. Formulir permohonan;
2. Rekaman KTP atau bukti diri pemohon;
3. Surat kuasa apabila penandatanganan pemohon
bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;
4. Surat Pernyataan bertanggung jawab atas kewajiban
memelihara dan menjaga bangunan dan jaringan
utilitas / iklan/media informasi/ bangunan/
bangunan gedung untuk keselamatan umum dan
menanggung segala resiko;
5. Gambar Lokasi
6. Metode Pelaksanaan;
7. Perizinan lain yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah;
8. Jaminan Pelaksanaan dan Jaminan Pemeliharaan
berupa Jaminan Bank serta poli Asuransi kerugian
pihak Ke – 3.

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon

(....................................)

*) Lingkari sesuai permohonan yang dipilih

**) Isi sesuai dengan jenis pilihan permohonan
 Formulir A.2.

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : .…………………………………

2. Jabatan : .…………………………………

3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemeintah : .…………………………………

4. A l a m a t : .…………………………………

selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat
jalan / ruang milik jalan di lokasi .....................
untuk :

- Pembangunan/Penempatan bangunan utilitas *)

- Pembangunan/Penempatan Bangun-bangunan*)
- Pembangunan/Penempatan bangunan gedung di dalam ruang milik jalan*)
- Rekomendasi Jalan Masuk*)
- Pembongkaran Trotoar*)

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi
semua persyaratan yang ditentukan dalam surat rekomendasi pemanfaatan dan penggunaan
bagian-bagian jalan masuk, pembongkaran trotoar dan peraturan terkait yang berlaku dalam
pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dimaksud, baik pada saat pelaksanaan
pembangunan maupun pada saat pemanfaatannya, serta menanggung segala akibat yang
ditimbulkannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon

Materai 10.000,-

(....................................)

*) Pilih sesuai dengan permohonan izin.

 Formulir A.3.

PERSETUJUAN PRINSIP

1. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS*)

2. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUN-BANGUNAN *)
3. IZIN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DI DALAM RUANG MILIK JALAN*)

Nomor : ............ ………….........………….

Lampiran :

Kepada Yth.
......................................................
......................................................
Di -
………………………..

Perihal : Persetujuan Prinsip Izin …….................................................................... **)

Sehubungan dengan permohonan Saudara dengan surat Nomor ............. Tanggal ................. Perihal:
Permohonan Izin …………………………………… ***) , setelah dilakukan evaluasi persyaratan
administrasi dan persyaratan teknis serta hasil peninjauan lapangan, pada prinsipnya permohonan
Saudara dapat disetujui.
Guna pemberian izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas dimaksud, diharapkan
saudara segera melengkapi persyaratan sebagai berikut:

1. Rencana teknis rinci, yang meliputi: gambar konstruksi dan bahan konstruksi;

2. Metode pelaksanaan

3. Izin usaha (dalam hal pemohon adalah Badan Usaha);

4. Jaminan konstruksi senilai Rp. ..............

dan jaminan kerugian pihak ketiga senilai Rp. .............
berupa jaminan bank atau jaminan perusahaan asuransi.

Demikian persetujuan prinsip ini kami berikan guna dilengkapi dan proses lebih lanjut.

Pemberi izin

( ...........................)

Tembusan Yth:
1. Bupati Kabupaten Purwakarta
2. Sekretariat Daerah
3. Inspektorat Daerah
4. Arsip

*) Lingkari sesuai dengan jenis persetujuan prinsip.

**) Diisi sesuai persetujuan prinsip yang diberikan.
***) Diisi sesuai dengan jenis permohonan izin.