DAFTAR KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN HAK PAKAI DENGAN JANGKA WAKTU

Kelengkapan
No. Dokumen Persyaratan
Ada Tidak Ada

1. Permohonan Hak Pakai dengan Jangka Waktu □ □

2. Identitas Pemohon
a. KTP atau visa/paspor/izin tinggal Pemohon; atau
b. KTP atau visa/paspor/izin tinggal Pemohon dan □ □
kuasanya serta surat kuasa apabila dikuasakan
Badan Hukum
c. Akta pendirian dan perubahan terakhir, atau
Peraturan Pendirian Perusahaan □ □
d. Pengesahan Badan Hukum dari instansi yang
berwenang □ □
e. Nomor Induk Berusaha/Tanda Daftar Perusahaan □ □
3. Dasar Penguasaan atau Alas Hak

a. Sertipikat □ □
b. Akta pemindahan hak □ □
c. Akta/surat bukti pelepasan hak □ □
d. Surat penunjukan atau pembelian kaveling □ □
e. Keputusan pelepasan kawasan hutan dari instansi
yang berwenang □ □
f. Risalah lelang □ □
g. Putusan pengadilan □ □
h. Perjanjian Pemanfaatan Tanah (untuk permohonan
Hak Pakai di atas tanah Hak Pengelolaan) □ □
i. Akta Pemberian Hak Pakai yang dibuat oleh Pejabat
Pembuat Akta Tanah (untuk permohonan Hak Pakai □ □
di atas tanah Hak Milik)

j. Surat bukti perolehan tanah lainnya .... □ □

k. Daftar Perolehan Tanah, apabila tanah yang dimohon
lebih dari 5 (lima) bidang □ □
surat persetujuan pemberian Hak Pakai selama
dipergunakan atas bagian tanah Hak Pengelolaan dari
4.
pemegang Hak Pengelolaan (untuk permohonan di atas □ □
Hak Pengelolaan)

5. Peta Bidang Tanah □ □

6. Dokumen Perizinan (untuk permohonan Hak Pakai di atas Tanah Negara)
a. KKPR □ □
 b. perizinan berusaha untuk pelaksanaan reklamasi
dalam hal tanah yang dimohon merupakan Tanah □ □
Reklamasi
7. Dokumen Perencanaan Peruntukan, Penggunaan dan
Pemanfaatan Tanah (untuk permohonan Hak Pakai di □ □
atas Tanah Negara atau tanah Hak Milik)
8. Bukti perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang dimohon

a. SPPT PBB □ □
b. SSP/PPh □ □
c. bukti lainnya .... □ □
9. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (untuk
permohonan Hak Pakai di atas Tanah Negara) □ □
Risalah Pemeriksaan Tanah A atau Risalah Pemeriksaan
10.
Tanah (Konstatering Rapport) □ □
11. Surat Pengantar dari Kantor Pertanahan □ □
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
Hal : Permohonan Kepada Yth.
Pemberian Hak Menteri Agraria dan Tata Ruang/
Pakai Dengan Kepala Badan Pertanahan Nasional
Jangka Waktu di Jakarta
untuk u.p.
Perorangan/Badan Kepala Kantor Pertanahan
Hukum *) Kabupaten/Kota ……....……….…
di ………………………………....….

Yang bertanda tangan di bawah ini …. (nama pemohon/nama

kuasanya) bertempat tinggal di ……. berdasarkan surat kuasa Nomor

......... tanggal ............. (diisi apabila permohonan dikuasakan)

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …., dengan ini
mengajukan permohonan Hak Pakai dengan keterangan
sebagai berikut:

A. MENGENAI PEMOHON
1. Untuk pemohon Perorangan
a. Nama Pemohon : …………………………..
b. Domisili/Tempat Kedudukan : ………………………..…
c. Kewarganegaraan : ………………………..…
d. NIK atau nomor visa/ : ………………………..…
paspor/izin tinggal
e. Pekerjaan : ……………………….….

2. Untuk pemohon Badan Hukum

a. Nama Pemohon : …………………………..
b. Domisili/Tempat Kedudukan : …………………………..
c. Akta Pendirian Badan Hukum/ : …………………………..
Peraturan Pendirian Perusahaan
d. Pengesahan Badan Hukum : …………………………..
e. Nomor Induk Berusaha/ : …………………………..
Tanda Daftar Perusahaan
f. Bidang Usaha/Kegiatan : …………………………..

3. Untuk pemohon Badan Hukum Asing yang mempunyai

perwakilan di Indonesia
a. Nama Pemohon : …………………………..
b. Domisili/Tempat Kedudukan : ………………………..…
c. Surat Keterangan : ……………………….….
Berkedudukan di Indonesia

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letak
Desa/Kelurahan : ..................................
Kecamatan : ..................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Provinsi : ..................................
 2. Luas ................................................ m2

3. Peta Bidang Tanah : Tgl. ……......… Nomor ….…..............

NIB ……………………………………..
(tuliskan nomor NIB secara lengkap)

4. Batas-batas
Utara : ........................................................
Timur : ........................................................
Selatan : ........................................................
Barat : ........................................................

5. Status Tanah : Tanah Negara/Tanah Hak

Pengelolaan/Tanah Hak Milik *)

6. Jenis/Keadaan Tanah : …………..........................………..…..

…………..........................………..…..
(pertanian, hutan, semak dll)

7. Dasar Perolehan Tanah: …………...............……………….……..

………….…………...............…………..
(pelepasan kawasan hutan, pelepasan
hak, jual beli, tukar menukar, ganti
rugi tanam tumbuh, perjanjian
pemanfaatan tanah dll)

8. Penggunaan Sekarang : ………….…………...............…………..

…………..........................………..…..

9. Rencana Penggunaan : ………….…………...............…………..

…………..........................………..…..

C. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN **)

1. Mengenai Pemohon *)
a. KTP atau visa/paspor/izin tinggal pemohon
b. KTP atau visa/paspor/izin tinggal pemohon dan kuasanya
serta surat kuasa apabila dikuasakan
c. akta pendirian dan perubahan terakhir beserta
pengesahannya dari instansi yang berwenang atau peraturan
pendirian perusahaan (untuk pemohon Badan Hukum)
d. Nomor Induk Berusaha/Tanda Daftar Perusahaan (untuk
pemohon Badan Hukum)

2. Mengenai Tanahnya *)
a. Dalam hal permohonan Hak Pakai dengan jangka waktu
yang berasal dari Tanah Negara
1) dasar penguasaan atau alas haknya
a) .....…………………………………………........……...
b) .....…………………………………………........……...
c) .....…………………………………………........……...
d) .....…………………………………………........……...
e) dst
 2) Daftar dan peta perolehan tanah, apabila
permohonan lebih dari 5 (lima) bidang
b. Dalam hal permohonan Hak Pakai dengan jangka waktu
yang berasal dari tanah Hak Pengelolaan berupa Perjanjian
Pemanfaatan Tanah tanggal
Nomor
........
c. Dalam hal permohonan Hak Pakai dengan jangka waktu
yang berasal dari tanah Hak Milik berupa Akta Pemberian
Hak Pakai yang dibuat oleh Pejabat Pembuat Akta Tanah
d. Peta Bidang Tanah Nomor ......... tanggal
…......................
3. Dokumen Perizinan (untuk permohonan Hak Pakai di atas
Tanah Negara)
a. KKPR;
b. perizinan berusaha untuk pelaksanaan reklamasi,apabila
tanah yang dimohon merupakan Tanah Reklamasi
4. Dokumen Perencanaan Peruntukan, Penggunaan dan
Pemanfaatan Tanah (untuk permohonan Hak Pakai di atas
Tanah Negara atau tanah Hak Milik)
5. Sertifikat Laik Fungsi, untuk permohonan Hak Pakai yang di
atasnya dibangun Satuan Rumah Susun
6. Bukti perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang dimohon
(apabila ada)
7. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (untuk
permohonan Hak Pakai di atas Tanah Negara)

Apabila masih diperlukan persyaratan lain, kami bersedia untuk

melengkapinya.

Pemohon,

(…………………)

Keterangan:
*) pilih sesuai data pemohon, coret yang tidak perlu
**) kelengkapan persyaratan permohonan yang berupa fotokopi, harus
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
 Kepada :
Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Klungkung
di –
Semarapura.
Dengan hormat,
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nomor KTP : email :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan atau selaku kuasa dari :
Nama :
Nomor KTP :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Berdasarkan Surat Kuasa Nomor …………………………………….. Tanggal ………………………………………
dengan ini mengajukan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan………………………….
4. Atas bidang tanah hak / tanah Negara :
Terletak di
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nomor Hak :
Luas :
5. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

* Semua berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah, dan apabila
dikemudian hari dapat dibuktikan itu palsu, pemohon bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Semarapura,
Daftar.isian Nomor Tanggal Hormat Kami
DI305
DI301
DI302

……………..…….………………….
 SURAT KUASA
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
KTP Nomor :
Alamat :
2. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
KTP Nomor :
Alamat :
Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka dengan ini memberi kuasa
kepada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
KTP Nomor :
Alamat :

-------------------------------------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang berhubungan dengan pendaftaran
termasuk mengambil sertipikatnya bila telah selesai atas :---------------------------------------------------------------------------------
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Untuk keperluan tersebut maka yang diberi kuasa berhak untuk menghadap kepada siapapun dan dimanapun,
khususnya kepada instansi dan Pejabat di Kantor Pertanahan, memberikan keterangan-keterangan, menanda-tangani
surat-surat yang diperlukan, menerima tanda terimanya, dan selanjutnya melakukan segala tindakan yang diperlukan
hingga tercapainya maksud tersebut di atas tanpa ada yang dikecualikan.

……………..,………………………
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai
10.000

1. ………………………………
……………………………

2. ………………………………

Mengetahui

…..……………………………………..
 Kepada :
Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Klungkung
di –
Semarapura.
Dengan hormat,
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nomor KTP : email :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan atau selaku kuasa dari :
Nama :
Nomor KTP :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Berdasarkan Surat Kuasa Nomor …………………………………….. Tanggal ………………………………………
dengan ini mengajukan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan………………………….
4. Atas bidang tanah hak / tanah Negara :
Terletak di
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nomor Hak :
Luas :
5. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

* Semua berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah, dan apabila
dikemudian hari dapat dibuktikan itu palsu, pemohon bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Semarapura,
Daftar.isian Nomor Tanggal Hormat Kami
DI305
DI301
DI302

……………..…….………………….
 SURAT KUASA
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
KTP Nomor :
Alamat :
2. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
KTP Nomor :
Alamat :
Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka dengan ini memberi kuasa
kepada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
KTP Nomor :
Alamat :

-------------------------------------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang berhubungan dengan pendaftaran
termasuk mengambil sertipikatnya bila telah selesai atas :---------------------------------------------------------------------------------
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Untuk keperluan tersebut maka yang diberi kuasa berhak untuk menghadap kepada siapapun dan dimanapun,
khususnya kepada instansi dan Pejabat di Kantor Pertanahan, memberikan keterangan-keterangan, menanda-tangani
surat-surat yang diperlukan, menerima tanda terimanya, dan selanjutnya melakukan segala tindakan yang diperlukan
hingga tercapainya maksud tersebut di atas tanpa ada yang dikecualikan.

……………..,………………………
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai
10.000

1. ………………………………
……………………………

2. ………………………………

Mengetahui

…..……………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………
Umur : …………………………………………
NIK : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
…………………………………………

Adalah pemilik tanah Pipil No. ………… Persil ………… Kelas ............................…….seluas
± ………… m2 yang terletak di Blok ................................... ………..Desa/Kelurahan
…………… Kecamatan ……………… Kabupaten/Kota……………….………………
berdasarkan ……………………

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta
peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas
hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta
peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil
hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila
ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwenang

Menyetujui pemilik yang berbatasan: ……………., ……………………

Sebelah Utara: Yang membuat pernyataan
……………………………..

(…………………………....) Materai
10.000
Sebelah Timur: 10.000
……………………………..
………………………………
(…………………………....)
Sebelah Selatan:
……………………………..

(…………………………....)
Sebelah Barat:
……………………………..

(…………………………....)
*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah

-1-

Paraf Pemohon ……………….

Paraf Perbekel …………………
SKETSA BIDANG TANAH
Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain)atau unsur geografis (jalan,
sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah/Perbekel

…………………………………………………

…………………………………………….

-2-

Paraf Pemohon ……………….

Paraf Perbekel …………………
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................
NIK : .........................................................
Agama : .........................................................
Umur : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan iktikad baik telah

menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : ........................................................
RT/RW : ........................................................
Desa/Kelurahan : ........................................................
Kabupaten/Kota : ........................................................
NIB : ........................................................
Status Tanah : ........................................................
Dipergunakan Untuk : ........................................................

Batas-batas tanah:
Utara : ........................................................
Timur : ........................................................
Selatan : ........................................................
Barat : ........................................................

1. Bidang tanah tersebut adalah benar milik saya bukan milik orang lain dan
statusnya adalah Tanah Negara/Tanah Ulayat/… *);
2. Bidang tanah tersebut saya kuasai secara fisik sejak tahun ............................ yang
sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus;
3. Bidang tanah tersebut saya peroleh dari .......... sejak tahun
.................;
4. Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya
sebagai yang berhak atas bidang tanah tersebut;
5. Perolehan tanah dibuat sesuai data yang sebenarnya dan apabila ternyata di
kemudian hari terjadi permasalahan menjadi tanggung jawab pemohon sepenuhnya
dan tidak akan melibatkan Kementerian;
6. Bidang tanah tersebut tidak terdapat konflik/sengketa/perkara dan keberatan dari
pihak lain atas tanah yang dimiliki atau tidak dalam keadaan sengketa;
7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang/ tidak terdapat
keberatan dari pihak Kreditur (apabila dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang) *);
8. Bidang tanah tersebut bukan aset *):
a. pemerintah/pemerintah daerah / Badan Usaha MilikNegara / Badan Usaha Milik
Daerah; atau
b. pemerintah/pemerintahdaerah / Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah lain, untuk permohonan Hak Pengelolaan atau Hak Pakai selama
dipergunakan yang dimohon oleh instansi pemerintah.
9. Bidang tanah tersebut berada di luar kawasan hutan, di luar areal yang dihentikan
perizinannya pada hutan alam primer dan lahan gambut;
10. Bersedia untuk tidak mengurung atau menutup pekarangan atau bidang tanah lain
dari lalu lintas umum, akses publik dan/atau jalan air;
11. Bersedia melepaskan tanah untuk kepentingan umum baik sebagian atau seluruhnya;
 Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang
tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung
jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya terima
dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:

1. Nama : ...........................................................
Umur : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : .............................................................

2. Nama : .............................................................
Umur : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : .............................................................

Saksi-saksi : ....................., ..................

1. ........................ Yang membuat pernyataan,

(...................)
Materai
10.000

2. ........................ (………………………………...)

(...................) Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

( ……………………………… )
 SURAT KETERANGAN KEPALA DESA/LURAH
No :

Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini Kepala Desa/Lurah ………………………………………………….

Kecamatan ……………………….. Kabupaten Klungkung menerangkan dengan sebenarnya bahwa pemohon,
orang/badan hukum/Lembaga :
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Bahwa memang benar pemohon tersebut diatas menguasai sebidang tanah, sebagaimana dimaksud
surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah tertanggal : …………………… yang terurai dalam :

SPPT/Persil No No Persil Kelas Luas M2 Atas nama

Yang terletak :
Jalan/Br/Dusun/Lingkungan : ……………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………. Kabupaten Klungkung
Status Hak : ……………………………………………………………………………
Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
Utara : ………………………………………………………………..
Timur : ………………………………………………………………..
Selatan : ………………………………………………………………..
Barat : ………………………………………………………………..
2. Bahwa memang benar pemohon tersebut sampai saat ini menguasai sebidang/beberapa bidang tanah
sebagaimana dimaksud angka (1) secara terus menerus selama 20 tahun, dan atau/perolehan
penguasaan itu dari pihak – pihak lain yang telah menguasainya, sehingga waktu penguasaan dan
pendahulunya berjumlah 20 tahun atau lebih, dengan Riwayat penguasaan sbb :
a) Nama …………………………………. Alamat ………………………………………….
Sejak tahun : ………………… sampai dengan tahun …………………………………
Berdasarkan …………………………………………….
b) Nama …………………………………. Alamat ………………………………………….
Sejak tahun : ………………… sampai dengan tahun …………………………………
Berdasarkan …………………………………………….
c) Nama …………………………………. Alamat ………………………………………….
Sejak tahun : ………………… sampai dengan tahun …………………………………
Berdasarkan …………………………………………….
3. Bahwa memang benar penggunaan tanahnya adalah pertanian/perumah*) dan belum memiliki
sertipikat ha katas tanah dan akan dipergunakan untuk : …………………
4. Bahwa memang benar penguasaan tanah tersebut tidak pernah diganggu gugat, tidak dalam sengketa,
tidak tersangkut perkara, tidak dalam pengenaan suatu sitaan serta tidak dijadikan sesuatu hutang.
Demikian untuk dapat menjadikan maklum adanya.

Saksi-saksi …………………, ……………………………….

1. Nama : Kepala Desa/Lurah/Perbekel
Pekerjaan : ……………...……. Umur : ……. th …………………………………………………....
Alamat : …………………………………………...
Tanda Tangan
2. Nama :
Pekerjaan : ……………...……. Umur : ……. th
Alamat : …………………………………………...
Tanda Tangan …………………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
Memenuhi ketentuan PP. No. 24 Tahun 1997, Jo.
PMNA / KBPN No. 3 Tahun 1997 Pasal 99 ayat (1)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………..
Umur : ……… th.
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Akan melaksanakan perbuatan hukum pemindahan hak atas tanah selaku penerima hak atas sebidang
tanah yang terletak di :

Jalan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Sertipikat : HGB / HP / HM, Nomor : ……………………………, Luas : ………………M2
SU/GS, Tanggal, ……………………………., Nomor : …………………………
Alat bukti lain :
Tercatat atas nama :

Untuk melengkapi persyaratan pemindahan hak tersebut diatas, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, kami selaku penerima hak tidak menjadi pemegang ha katas
tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah tersebut menurut ketentuan peraturan
perundang-perundangan yang berlaku.
2. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, kami selaku penerima hak tidak menjadi pemegang hak atas
tanah absentee (guntai) menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Apabila pernyataan kami pada angka (1) dan (2) tersebut tidak benar maka tanah kelebihan atau
absentee tersebut menjadi obyek landreform.
4. Apabila pernyataan kami pada angka (1) dan (2) tersebut tidak benar maka kami bersedia menanggung
akibat hukumnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, …………………………….
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

……………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
……………………………………………..

Selaku pemegang ha katas sebidang tanah Hak Milik Nomor : ……………………….., Seluas ………….. M2
terletak di Desa/Kelurahan …………………………………….., Kecamatan ………………………………
Kabupaten ……………………………… terdaftar atas nama ………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

a) Tanah tersebut hingga saat ini masih kami kuasai secara fisik.
b) Tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan saat ini dipergunakan untuk : ……………………..

Demikian surat pernyataan ini saya/kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana dimana perlu.

Semarapura, ……………………………
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

……………………………………………
 SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN DAN PEMANFAATAN TANAH DIMOHON

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku pemohon atas bidang tanah seluas ………………… m², yang terletak di:
Jalan :
Dusun/Lingk :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Dengan batas-batas:
Sebelah utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Dengan ini menyatakan bahwa:
• Penggunaan tanah saat ini :
• Rencana penggunaan selanjutnya :
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan kelengkapan persyaratan
permohonan hak atas tanah.

……………….., …………………….2021
Yang membuat Pernyataan,

_______________________
 SURAT PERNYATAAN
TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………..
Umur : ………………… Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
No KTP/Ket : …………………………………………………………..
Domisili : …………………………………………………………..

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri (perorangan/bertindak untuk dan atas nama (Badan Hukum)
….………………………………………………………………………………………………………….berkedudukan
di…………………………………………………………………………., dengan ini menyatakan :
Perorangan :
 Bahwa saya (isteri/suami) dan anak-anak yang masih tanggungan saya, telah mempunyai tanah
(termasuk tanah yang dimohon) sebanyak ……………………. ( ………………………………………. )
bidang dan luas keseluruhan ……………. M2 ( ………………………………. meter persegi)

Badan Hukum
 Bahwa PT ………………………………………………………………………………………………………..
telah mempunyai tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak …………………………………….
( ………………………………………… ) bidang dan luas keseluruhan …………………………… M2 (
………………………. Meter persegi).

Yang perincian terdiri dari :

No Status Hak Atas Tanah Luas (M2) Letak Tanah

(jenis/no haka tau belum sertipikat) (Ds/Kel, Kec, Kab/Kota)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan pengadilan bila ternyata
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

………………, …………………………….
Pemohon

……………………………………………..